附表（A4）：

中基发展建设工程有限责任公司资质证照使用申请表 企业法人营业执照（原件，复印件） □ 资质证照 名 称 （在拟使用的资质后打“√”，在不使用的资质后打“o”，在选定的原件或复印件后打“√”） 资质证照 使用范围 使用期限 单位名称： 使用单位负责人（签字）： 使用单位 200 年 月 日 公司主管领导 （签字）： 200 年 月 日 招投标资格 使用信息反 馈 合同签订日期 工程竣工日期 预审截止时间 是否中标 主管部门负责人 （签字）： 200 年 月 日 200 年 月 日 主管部门经办人 （签字）： 200 年 月 日 使用单位经办人（签字）： 200 年 月 日至200 年 月 日 建筑业企业资质证书（地基与基础施工）（原件，复印件） □ 工程勘察证书（原件，复印件） □ 组织机构代码证（原件，复印件） □ 法定代表人证书（原件，复印件） □ 安全生产许可证（原件，复印件） □ 质量管理体系认证证书（原件，复印件） □ 环境管理体系认证证书（原件，复印件） □ 职业健康安全管理体系认证证书（原件，复印件） □ 地质灾害防治工程勘查资格证书（原件，复印件）□ 地质灾害防治工程设计资格证书（原件，复印件）□ 地质灾害防治工程施工资格证书（原件，复印件）□ 其他证照（按需要填写）： 资质证照 使用 登记编号 ZJFZ 200 — 1

其它情况说明 附表（A4）： 中基发展建设工程有限责任公司

200 年 月资质证照使用情况月报表 单位名称 使用资质 办理登记号 200 - 200 - 200 - 200 - 200 - 所用项目名称 1

使用情况 备注 200 - 200 - 200 - 200 - 200 - 200 - 200 - 200 - 200 - 200 - 200 - 200 - 200 -

填报人 单位领导 年 月 日 说明：使用情况填写“资格预审”“投标”“未中标”“合同签订”“施工备案”“竣工备案”等

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