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授课专业 农村医学专业 课程名称 内科学 年级 二年级 授课类型 理论课 学生数 48人 教学手段 多媒体教学 县级优质课教案

授课教师 杨 政 授课时间 2012年3月6日 学时数 2学时 第三篇 循环系统疾病 授课内容 第七章 风湿性心瓣膜病 第一节 二尖瓣狭窄 教材及参考书: 教材：《内科学》（马家骥主编 卫生部规划教材 人民卫生出版社 2008年6月第五版） 教学目的及要求： 1、知识目标： 根据《内科学教学大纲》的要求，通过本次课程的学习，要求学生掌握风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄的临床表现、并发症和治疗；熟悉病因、发病机制及病理；了解的发病情况、辅助检查和预防。 2、能力目标： 授课的对象为临床医学生，他们即将走向临床工作一线，本次课程以培养学生的临床思维能力和自主学习能力为主。 3、德育目标：通过本次课程的学习，激发学生的学习兴趣，调动学生学习的积极性，并通过本节课程的学习，了解风湿性心瓣膜病的危害，提高对该疾病预防的重视。 教学重点难点： 重点：二尖瓣狭窄的临床表现及并发症。 难点：二尖瓣狭窄的病理生理改变、辅助检查、鉴别。 教学方法： 本课主要采取讲授法、演示法、比较法、提问法、举例法、多媒体辅助教学等多种教学方法，同时注重联系执业资格考试的知识点详细讲解。 教具准备： 多媒体教学设备、心脏听诊模拟人、心脏模型 1

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教 学 内 容 复习提问： 时间 分配 教学活动 5分钟 1、心脏瓣膜的分类？ 2、血液循环的路径（大循环、小循环） 病例分析： 患者，女，47岁。因活动后心慌、气短20余年，加重2周入院。体 检：呈二尖瓣面容，颈静脉轻度怒张，心尖搏动未超过左锁骨中线第五肋间。心率不齐，心音强弱不等。心尖部闻及隆隆样舒张期杂音及3/6级粗 糙的全收缩期杂音。X线检查：左心房增大，后前位见左心缘变直，右心 缘有双心房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增 大的左房压迫食管下段后移。心电图检查：P波宽度＞0.12s，伴切迹，Pv1 终末负性向量增大。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。 思考问题： 1、该患者主要症状有哪些？ 2、体格检查中有阳性意义的体征 3、辅助检查中哪些项目存在异常情况？什么原因导致的？ 4、初步诊断为什么疾病? 导入新课：心瓣膜病 一、概念： 心瓣膜病是指各种原因，包括炎症粘连和纤维化、黏液瘤样变性、 缺血坏死、钙质沉着或先天性发育畸形，引起心脏瓣膜（瓣叶、腱索及3分钟 乳头肌）解剖结构或功能上的异常，造成单个或多个瓣膜急性或慢性狭 窄和（或）关闭不全，导致心脏血流动力学显著变化。 二、病因 临床上最常见的瓣膜病为风湿热所致的风湿性心脏瓣膜病，其次为 动脉硬化及老年性退行性变所致的瓣膜钙化、增厚、冠心病心肌梗死及 慢性心肌缺血引起的乳头肌纤维化伴功能障碍、感染性心内膜炎、先天4分钟 性畸形亦能见到。 在风湿热的病变过程中,约有3/4病例的病变侵及心脏，而引起心肌、 心内膜、心包和瓣膜病损。风湿性心内膜炎反复发作，则产生慢性心瓣膜 病，其中以二尖瓣病变为最常见（约占95％），其次为主动脉瓣病变(25％) 及三尖瓣病变(10％)，而肺动脉瓣病变则极少见(<1％)。 本节课主要讲授：二尖瓣狭窄

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以下划线部分为板书内容 学生分析病例，思考问题 通过复习提问，病例分析，导入新课 通过观察心脏模型和图片，引导学生回顾心脏解剖结构和生理功能，使学生正确认识心瓣膜病的概念。 教师介绍病因学特点，要求学生掌握引起常见心瓣膜病的病因为风湿热，常见受损瓣膜为二尖瓣。 教 学 内 容 三、病理解剖及病理生理 时间 分配 教学活动 自风湿性心内膜炎起至形成二尖瓣狭窄的时间约需 2年。一般根据 其病变严重度的不同，分为三种病理类型： 10分钟 隔膜型，前后叶的边缘呈纤维增厚、粘连，偶有钙化，使瓣孔狭窄， 瓣膜本身病变较轻，活动一般不受限制； 隔膜漏斗型，瓣膜本身病变较严重，同时腱索亦发生粘连、缩短，使 瓣膜边缘约1cm的组织受到牵拉,形成漏斗状，前瓣的大部分仍可活动， 但受到一定限制； 漏斗型，瓣膜本身有严重纤维化，腱索乳头肌异常缩短，使瓣膜僵硬， 呈漏斗状狭窄。 二尖瓣狭窄时引起的血液动力学改变与狭窄的严重度明显相关。临床 上一般按狭窄瓣孔长径的大小划分狭窄的程度为轻度（>1.2cm）、中度 (0.8～1.2cm)及重度（<0.8cm）三种。 8分钟 当狭窄瓣孔减缩至1.2～1.5cm以下时，由于舒张期左房流注至左室 的血流受限,左房压力增高,左房—左室的舒张期压力阶差增大,从而左房 出现肥厚、扩张,肺静脉及肺微血管也相应出现压力增高及扩张,而形成肺 瘀血;运动后心排血量不能如正常人那样增高或不增高，甚至反可下降。 一般情况,中度以下的狭窄,依靠左房的代偿机制尚能维持接近正常的排 血量,但运动后心排血量不仅不增加,常反而减少；若肺微血管压力增高超 过血浆胶体渗透压(30mmHg)时，则可产生肺水肿；但肺小动脉痉挛，可使 肺高压更明显，右心负荷更加重而导致右心衰竭；右心衰竭使肺动脉压力 降低，也间接地使肺微血管压不至于过分增高。 通过图片讲解二尖瓣狭窄按病理类型和瓣膜狭窄程度分类，加强学生直观印象，激发学生积极性。 学生观察图片，总结分析心瓣膜病病理类型和按狭窄程度分类 通过心脏血液循环路径和二尖瓣狭窄特点，引导学生分析血流动力学和机体代偿变化，培养学生独立思考和分析解决问题的能力。 引导学生归纳知识点，培养学生总结的能力。 3