医院感染管理与持续改进 下载本文

.

十九、医院感染管理与持续改进

评审标准 评审要点 4.19.1有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作,负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”,并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”,并 1.院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求。 2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。 【B】符合“C”,并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。 【A】符合“B”,并 持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。 4.19.1.3 产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理。 【C】 1.符合卫生部《医院感染管理办法》产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理在病房医院感染管理基础要求。 2.产房周围环境必须清洁、无污染源,应与母婴室和新生儿室相邻近,相对独立。 .

.

3.母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于6m,每名婴儿应有一张床位,2占地面积不应少于2m。 4.新生儿病房(室)应相对独立,布局合理,分新生儿病室,新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等,严格管理。 【B】符合“C”,并 1.隔离待产室和隔离分娩室所有器械应单独使用,用后的产房、产床应彻底消毒。 2.对艾滋病病毒感染的孕产妇住院时应有专用的医疗设备和清洁用具,使用过的物品应彻底消毒。 3.相关人员均知晓履要求。 4.职能部门与院感管理部门履行监管职责,有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”,并 职能部门与院感管理部门对改进效果有评价。 24.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。 4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材,实施全员培训。 【C】 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“C”,并 1.落实培训计划,有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 【A】符合“B”,并 对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 4.19.3按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。 4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求,开展目标性监测。 【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划,有目标性监测、监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3.每年开展现患率调查,调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求,监测《医院感染监测规范》要求的全部项目,并有记录。 5.医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C”,并 1.有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分析,提出预防及改进措施。 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈,对存在的问题进行督促整改。 .

.

【A】符合“B”,并 信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用,并取得效果。 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。(★) 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。 3.手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量,切口感染率数据来源追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。 【B】符合“C”,并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。 【A】符合“B”,并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果。 4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 【C】 1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道,使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4.按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。 【B】符合“C”,并 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本,并进行演练。 2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告,对存在问题有改进措施,相关资料可查询。 3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。 【A】符合“B”,并 1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。 2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。 4.19.4执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。 4.19.4.1 执行手卫生规范,实施依从性监管。 【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。 2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生.