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类风湿关节炎合并强直性脊柱炎的临床及影像学特点

作者：冯波 马焕焕 王丽芹 赵磊 潘琳 董静 来源：《青岛大学学报（医学版）》2018年第04期

[摘要]目的探讨类风湿关节炎（RA）合并强直性脊柱炎（AS）临床及影像学特点，从而为RA合并AS的早期诊断及治疗提供帮助。方法回顾性分析2010-2016年在青岛大学附属医院风湿免疫科诊断为RA合并AS的22例住院病人的临床资料，并与同期住院的25例RA和25例AS病人进行比较。结果RA合并AS病人占RA的1.76%，占AS的3.74%，占两者总数的1.20%。RA合并AS病人以中年女性多见，临床表现为全身对称性外周及中轴关节炎。RA合并AS组病人血红细胞沉降率和c反应蛋白水平高于其他两组（F=6.826、10.756，P2=4.060，P

[关键词]关节炎，类风湿；脊柱炎，强直性；疾病特征

类风湿关节炎（RA）和强直性脊柱炎（AS）是两种常见的风湿免疫病，两者的遗传学特征、临床表现、影像学表现以及血清学标志物均有不同的特点，两病同时共存于同一病人比较少见。自1976年FALLET等首次报道RA合并AS病例后，陆续有相关零散病例的报道。截至2016年，国外共有不足50例的病例报道，国内自1989年至今已有110例个案报道。但在临床工作中，我们发现两者并发的病例并不少见，推测可能因临床医师的重视不足，导致漏诊

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较多。为了更好地认识该病特点、提高其早期诊断水平并指导其治疗，本文回顾性分析了青岛大学附属医院近7年来所有住院诊治的22例RA合并AS病人的临床资料，现报告如下。 1资料与方法 1.1对象及分组

应用联众计算机检索系统选取2010年1月一2016年12月在青岛大学附属医院风湿免疫科诊断为RA合并AS的住院病人22例（A组），检索同期住院诊断为RA或者AS的所有病人，并从中随机抽取RA及AS病人各25例作为B组和C组。RA诊断采用1987年ARA分类标准，AS诊断采用1984年修订的纽约标准。 1.2研究方法

1.2.1资料收集查阅病历，收集3组病人下列内容：临床特点以及有无关节外表现（包括干燥症、虹睫炎、感染、肺部受累等）；实验室检查，包括血常规、血红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、ANA抗体、HLA-B27抗体；应用生物制剂的例数，生物制剂包括临床常用的5种单抗。 1.2.2影像学评价

由一名风湿免疫科专家和一名影像学医师联合对3组病人住院时影像学资料进行复习和评价。A组、B组对比双手、双腕关节X线分级表现，A组、C组对比骶髂关节X线或CT分级表现，3组均观察双肺CT表现及特征。RA双手影像学分级采用1987年美国风湿病协会（ACR）修订的RA的X线分级标准；AS骶髂关节影像学分级采用1984年修订的AS纽约分类标准中的骶髂关节炎X线分级标准和LEE等制定的骶髂关节炎螺旋CT分级标准。 1.2.3病情随访及评估

采用DAS28评分、简化疾病活动指数（SDAI）及Bath AS病情活动指数（BASDAI）对3组病人进行住院时病情评估，并于治疗半年后进行随访评估。 1.3统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以X±s表示，3组间比较采用方差分析，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用X2检验。以P 2结果 2.1临床特点

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近7年来在青岛大学附属医院住院的RA病人共1247例，AS病人共588例，其中診断为RA合并AS病人22例，占RA总数的1.76%，占AS总数的3.74%，占两者总数的1.20%。A组和B组病人平均年龄高于C组（F=10.836，P2=13.378，P0.05）。A组病人ESR、CRP水平高于其他两组（F=6.826、10.756，P2=10.017，P2=4.060，P0.05）。见表1。C组病人应用生物制剂最多，占82.6%（19/23）；A组次之，占65.0%（13/20）；B组应用最少，占23.8%（5/21），3组间比较差异有统计学意义（X2=16.177，P 2.2影像学特点

A组与B组手关节及腕关节X线分级比较，A组与C组骶髂关节X线及CT分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。 2.3病情随访

A、B、C组分别有2、4、2例病人失访。初诊时A组与B组DAS28评分及SDAI比较，差异无统计学意义（P>0.05），但A组BASDAI显著高于C组（t=2.928，P 3讨论

RA和AS均为多因素致病，两者发病机制有所不同，但在细胞水平上均多以活化CD4+T细胞为主，均有白细胞介素17、肿瘤坏死因子a等细胞因子导致的免疫损害。因此，在易感基因的背景下，两者合并发病成为可能。本文研究结果显示，近7年来在青岛大学附属医院诊断为RA合并AS的住院病人22例，占住院RA总数的1.76%，占AS总数的3.74%，占两者总数的1.20%。以上数据表明RA合并AS病例并非极为少见，明显高于文献报道的比例。分析原因可能为有些AS病人中轴关节受累的表现并不突出，易造成漏诊，对于这部分病人如果合并外周关节炎，建议进行RF、抗CCP抗体及外周关节影像学检查。另外，临床上对肯定的RA病人往往很少进行HLA-B27抗体检测和骶髂关节X线检查，这部分RA病人如果出现腰骶部疼痛或髋关节炎表现，建议进行HLA-B27检测、骶髂关节影像学检查，以提高RA合并AS的诊断率。

国内有研究表明，RA与AS重叠综合征好发于青年男性，多以AS相关表现起病，且多为出现首发症状十余年后确诊二者重叠。本研究中RA合并AS病人以中年女性多见，血常规检查白细胞计数增高，血小板计数相对增高，大多存在轻度贫血，反映疾病炎性活动程度的ESR和CRP也高于其他两组病人。RA合并AS病人HLA-B27抗体阳性率为57.1%，明显低于单纯AS病人，RF及抗CCP抗体滴度与单纯RA病人差异不大。RA合并AS病人ANA抗体阳性率与单纯RA病人相近，但高于单纯AS病人，这可能是由于RA病人本身就可以出现低滴度的ANA抗体。

本研究中，RA合并AS病人X线检查示AS和RA的典型改变并存。骶髂关节病变的X线表现与AS病人类似，绝大多数病人双侧骶骼关节病变为对称性，极个别病人两侧病变程度