成人健康调查问卷

编号：

各位朋友：

谢谢您对我们工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。(备注：成人即年龄周岁以上的人)

第一部分 基本情况

一、个人基本情况 .姓名： .性别：①男； ②女。

.出生日期： 年 月 日（①阳历②阴历）; 年龄（周岁）： 岁 .身高： 体重：

.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是： ）。 .目前的职业：

①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他 。 .文化程度：

①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。 .婚姻状况：

①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。 .去年您家人均收入是多少元：

①以下；②～；③～； ④～；⑤以上。

.您参加的医疗保险（可多选）：

①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。

.您家里常住人口数： 人；您家的住房面积有多大: ，平均: 人。

.家庭住址： 省 市 区（乡、镇） 街道（村）。

.联系电话： ，电子邮箱 二、健康史

.近半年来，您感觉压力大吗？

①没什么压力 ②一般 ③大 ④快要崩溃。 .您近期有情绪低落或忧郁等情况吗？

①完全没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑸一直。 .您近期精神睡眠状况：①良好 ②一般 ③差 ④很差。 .近期有没有出现过以下症状？【多选】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸 ⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛 。

.您是否经常发生下列症状？【多选】

①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息 。 .您的视力情况如何？

①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基本不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。 .既往疾病史：①无 ②有（注明何种疾病 ，服用何种药物 ）。

. 家族中有其他成员也患有该疾病：①无 ②有。

. 家族中有无遗传性疾病：①无 ②有（注明何种疾病 ）与被调查者的关系（ ）。

第二部分 健康知识知晓和行为形成情况

、您认为健康的标准是：

①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。 、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）： ①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。 、饮酒有什么害处（可多选）：

①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。

、您对吸烟的态度：

①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。

、吸烟有什么害处（可多选）：

①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。

、您平均每天的饮酒量：

①从不饮酒；②偶尔饮酒； ③平均每日两以下；④平均每日两～两；⑤平均每日两～斤；⑥平均每日斤及以上。 、您平均每天的吸烟量：

①从不吸烟；②偶尔吸烟；③～只；④～只；⑤～只；⑥只及以上。

、你有以下哪些生活方式?（可多选）：