附件一

表1.1 危险废物产生工序调查表

行 业 名 称 工序编号 1 2 3 4 项 目 AB-01 工序描述（附图） 前道工序 (若有) 后道工序 (若有) 所用的原材料 序号 ① ② ③ …… (化学名称) 合 计 5 项 目 产 品 副产品 6 项 目 产品和副产品 序号 ① ② …… ① …… 描 述 (公斤/批) 吨/年 2 工序名称 机台保养 公斤/批 吨/年 2产生的废物(每种废物请填写“表1.2”) 废物编号、描述/名称 HW08废导热油 (公斤/批) 吨/年 27废物 HW08隔油池污 合 计 单位负责人：（盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

注：1、表头横线处填写企业名称。2、吨/年：指自然年度内的量。自然年度是指当年1月1日至12月31日

1

注:若产生的几类危废,危险特性及形态等不同时,则分开填写该危险废物特性表。

表1.2 危险废物特性表

1.废物编号：AB-01-01,AB-01-02 2.废物描述/名称： 3.废物类别：HW08 4.主要危险特性（请勾选，如列表中无请在横线上填写并勾选） 腐蚀性[ ] 急性毒性[ ] 浸出毒性[ ] 易燃性[√] 含毒性物质[ ] 传染性物质[ ] 反应性[ ] 其他（请描述） 5废物主要化学组分及含量 6.废物表观形态（请勾选，如列表中无请在横线上填写并勾选） 固态[ ] 半固态[ ] 液态[ ] 气态[ ] [ ] 7.贮存情况 7.1贮存方式（请勾选，如列表中无请在横线上填写并勾选） 圆桶[√] 槽罐[ ] 编织袋[ ] [ ] 7.2容器数量： 7.3容器规格： 8.废物流向信息 是否提供/委托外单位利用/处置： 是[ ] 否[ ] 8.1单位内部利用/处置方式代码及方法描述： 设施名称： 设施负责人 联系方式： 8.2提供/委托外单位利用/处置情况 单 位 名 称 所在地 危险废物经营许可证号 利用/处置方式代码及方法描述 联系人 联系方式 …… 单位负责人：（盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 注：1、表头横线处填写企业名称。2、本表每年填写一张，废物编号由企业自行编号，与表1.1中一致，原则上每个编号的废物填写一张，特性及

贮存/利用/处置情况完全一致的同类废物可仅填一张，同时在废物编号栏注明相应的多个编号。3、废物类别：按《国家危险废物名录》填写。4、利用处置方式及代码。如利用方式包括：R1作为燃料（直接燃烧除外）或以其他方式产生能量，R2溶剂回收/再生（如蒸馏、萃取等），R3再循环/再利用不是用作溶剂的有机物，R4再循环/再利用金属和金属化合物，R5再循环/再利用其他无机物，R6再生酸或碱，R7回收污染减除剂的组分，R8回收催化剂组分，R9废油再提炼或其他废油的再利用，R15其他；等。处置方式包括：D1填埋，D9物理化学处理（如蒸发、干燥、中和、沉淀等），不包括填埋或焚烧前的预处理，D10焚烧，D16其他；等。其他方式，C1水泥窑共处置，C2生产建筑材料，C3清洗（包装容器）。5、填写R15、D16的，请简要描述利用处置方法。

— 2 —

表1.3 危险废物产生情况一览表

废物 编号 HX001 HX002 废物描述/名称 废导热油 隔油池污泥 废物类别 HW08 HW08 产 生 工 序 产生源/车间 废 物 流 向 委托/提供外单位 利用处置的企业名称 许可证号/合同号 上年度 产生量(吨) 0 0 单位负责人：（盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 注：1、表头横线处填写企业名称；本表每年填写一张，不同工序产生相同类别的废物，需分别编号以示区别。

2、废物类别：按《国家危险废物名录》填写。

3、废物流向：内部自行利用处置的，填写“0”。委托/提供外单位利用处置的，填写“1”；同时填写“委托/提供外单位利用处置的企业名称”和“许可证号/合同号”栏。

说明:当每月的危废产生记录,需要多张产生环节记录表记录时,则记录表编号按照: AB-01-01-2011.01.产1, AB-01-01-2011.01.产2, AB-01-01-2011.01.产3……,以下表格以2011年1月份为例,进行记录。 注意:该表格中的转移情况指: 危废自产生工序转移至危废贮存场所的情况。

— 3 —