九江市第三人民医院检验科等级评审目录
4．16．2．6 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检 备注 4．16．2．6 【Ｃ】 实验室制定1．制订针对不同情况的消毒针对不同情措施并实施。 况的消毒措2．定期监控各种消毒用品的施，并保留各有效性。 种消毒记录。3．有标本溢洒处理流程。 定期监控各4．相关人员掌握消毒办法与种消毒用品消毒用品的使用。 的有效性。 验科各种环境和岗位消毒措施规定及实施记录 2、九江市第三人民医院检验科消毒用品有效性定期监控记录 3、九江市第三人民医院检验科标本溢洒处理流程 4、九江市第三人民医院检验科各种消毒记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．保留各种消毒记录，记录完整。 2．定期对消毒用品的有效性进行监测。 3．主管部门定期检查、分析、反馈、整改。 1、九江市第三人民医院检 验科相关人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录 2、九江市第三人民医院检验科空气消毒器、紫外灯等监测记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、九江市第三人民医院院 根据监测结果分析，持续改进感科定期对检验科检查、分消毒管理 析、反馈及检验科整改记录
第 11 页 共 29 页
九江市第三人民医院检验科等级评审目录
4．16．2．7 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检 验科废弃物、废水处理流程处理记录 2、九江市第三人民医院检验科废弃物、废水处理记录 备 注 4．16．2．7 【Ｃ】 实验室废弃依据相关法律法规要求制定物、废水的处实验室废弃物、废水的处理流置符合要求。 程并落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。 2．主管部门有监管记录，有改进措施。 1、科室成立废弃物处理小组，明确职责 2、院感科对检验废弃物、 废水处置监管记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、九江市第三人民医院实 实验室废弃物、废水处理登记验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染资料记录本 事件发生。
第 12 页 共 29 页
九江市第三人民医院检验科等级评审目录
4．16．2．8 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检验科微生物菌种管理规定和流程 2、九江市第三人民医院检验科微生物实验室负责菌(毒)种管理名单及职责 备注 4．16．2．8 【Ｃ】 实验室应建1．建立微生物菌种、毒株的立微生物菌管理规定与流程。 种、毒株的管2．微生物实验室有专人负责理规定，并安菌（毒）种管理。 排专人进行监督。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．样品收集、取用有相应的过程记录。 2．有相应的应急预案。 3．主管部门有监管记录，有改进措施。 1、九江市第三人民医院检 验科微生物实验室菌种使用记录 2、九江市第三人民医院检验科微生物实验室菌种遗漏、误用、感染应急预案 3、院感科对微生物实验室菌种管理监管记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1、九江市第三人民医院检 实验室微生物菌种、毒株收验科微生物实验室菌种、毒集、取用、处理记录完整，无株意外事件发生记录表 意外事件发生。
第 13 页 共 29 页
九江市第三人民医院检验科等级评审目录
4．16．2．9 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院检验科化学危险品的管理制度 2、九江市第三人民医院检验科化学危险品清单和安全数据表 3、九江市第三人民医院检验科化学危险品储存地点规定和使用记录 4、九江市第三人民医院检验科化学危险品溢出与暴露应急预案 5、九江市第三人民医院检验科化学危险品溢出与暴露应急预案培训记录 1、医院医务科监管检验科 备注 4．16．2．9 【Ｃ】 实验室建立1．建立化学危险品的管理制化学危险品度。 的管理制度。 2．建立化学危险品清单和安全数据表。 3．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。 4．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 5．相关人员对制度和预案的知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监管的记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。 化学危险品记录 1、九江市第三人民医院检 验科化学危险品管理持续改进实例
第 14 页 共 29 页
九江市第三人民医院检验科等级评审目录
4．16．3．1 评审标准 评审要点 印证材料 1、九江市第三人民医院关 于临床检验工作人员的资质与能力要求规定 2、九江市第三人民医院检验科工作人员学历、职称资格证书一览表 3、分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室和产前筛查实验室检验人员培训上岗证一览表 4、分子生物学实验室、 ＨＩＶ初筛实验室和产前筛查实验室人员名单和上岗证 备 注 4．16．3．1 【Ｃ】 有明确的临1．医院明确规定临床检验工床检验专业作人员的资质与能力要求。从技术人员资事临床检验工作的专业技术质要求。 人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。 2．分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政 管理部门核发的上岗证方可独立工作。 3．大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室≥60%员工持证上岗。 2．生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。 1、九江市第三人民医院检 验科工作人员内部岗位培训制度 2、九江市第三人民医院检验科工作人员内部岗位培训记录 3、九江市第三人民医院检验科专业主管上岗证一览 4、九江市第三人民医检验科负责人职称复印件 1、科室主任、副主任职称复印 【Ａ】符合“Ｂ”，并 科室负责人具备检验专业副件 高及以上技术职称。
第 15 页 共 29 页