新开办药品经营企业(零售) 筹建申报材料

企业名称：

X年X月X日

新开办药品零售企业筹建需提供的材料目录

一、 向所在地的市（地）食品药品监督管理局提交筹建申请书 二、 申请行政许可材料清单 三、 承诺保证书

四、工商局《企业名称预先核准通知书》 五、企业拟经营药品经营范围

六、拟开办药品经营企业上级主管部门任命文件或董事会决议 七、拟开办药品经营企业法人（负责人）、质量管理员、驻店药师的

个人简历表（学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、健康证、聘书等原件及复印件）

八、拟开办药品经营企业从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书和健康证等原件及复印件

九、拟设营业场所、仓库、办公区和生活区平面图和位置图 十、拟开办药品经营企业的房产证明、租房协议和设施设备发票原件及复印件

十一、行政许可审批地址勘验表 十二、受理行政许可申请通知书 十三、许可人权利告知书 十四、受理行政许可申请审批表 十五、开办药品经营企业同意筹建登记表

（药品零售连锁企业新增门店应提供该药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》正副本、《工商营业执照》正副本和《ＧＳＰ认证证书》原件及复印件）

注：以上开办材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，字号为小4号，装订成册一份

上报。

行政许可申请书

申请人姓名： 身份证号码： 住址：

所在单位： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人姓名：

地址： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码：

住址： 电话： 行政许可申请事项： 申请事实和理由：

附件：申请行政许可材料清单

行政许可申请人： 委托代理人：

（需申请人、委托人身份证原件及复印件）

（印 章）

年 月 日

申请行政许可材料清单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 １3 申请人： 行政许可 （印章） 申 请 人 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 行政许可受理机关 承办人： 年 月 日 材 料 名 称 筹建申请书 行政许可材料清单、承诺保证书 工商局《企业名称预先核准通知书》 拟经营药品经营范围 任命文件 负责人、质量负责人、质量机构负责人、驻店药师的个人简历表及相关资质复印件 从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书、上岗证和健康证等复印件 营业场所、办公区和生活区平面图和位置图 房产证明、租房协议和设施设备发票复印件 许可人权利告知书 受理行政许可申请审批表 开办药品经营企业同意筹建登记表 数 量 备 注 开办许可审批表

名 称 申 请 人 地 址 姓 名 所在单位 行政许可 申请事项 行 政 许 可 事 项 审 查 情 况 法定代表人 电 话 身份证号 电 话 申请材料受理情况： 依据黑食药监市发[2004]138号文件精神，现经对 申办《 》的材料地审查，符合要求，予以受理。

承办人意见： 行政 审批 办公 室审 核意 见 年 月 日 首席代表意见： 年 月 日 市局领导审批意见: 年 月 日 市局 领导 审批 意见