中 医 诊 断 学（72学时） 主讲：熊丽辉

也取得了一些新的成就和苗头。

五、学习方法

首先，要熟练掌握中医学的基本理论； 其次，要不断地临床实践； 第三，要学会辨证思维的方法。

上篇

诊法

《难经·六十一难》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。

第一章 问 诊

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。

《素问·三部九候论》说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各且循其脉”。

一、 问诊的意义

最真、最全、最早、及时了解病人的思想动态 二、问诊的方法 1. 环境要安静适宜 2. 态度要严肃和蔼 3. 不用医学术语询问 4. 避免资料片面失真 5. 重视主诉的询问 6. 危重病人抢救为先。

第一节 问诊的内容

问诊的内容主要有：一般情况 主诉 现病史（发病情况、病过程、诊治经过、现在症状） 既往史 个人生活史 家族史

一、一般情况

包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址、出生地、婚否、民族等。

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二、主诉

主诉是病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 如：四肢关节游走性疼痛1个月； 又如：发热、咳嗽3天。

由于主诉通常是病人的主要痛苦 、就诊的主要原因，往往也是疾病的主要矛盾所在。因此，具有重要的诊断价值。 询问主诉注意三点：

1.要把主诉抓准，病人的陈述可能是零乱而主次不分的，而主症一般只有一个或两三个。

2.要将主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊。 3.主诉不等于疾病的病名。 4.主诉简明扼要，一般少于20字。

三、现病史

现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。 1.发病情况

主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。医生通过询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。

2.病变过程

医生了解病人的病变过程，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。通过询问病变过程，对了解疾病邪正斗争情况，以及病情发展趋势有重要的临床意义。 3.诊治经过

有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。所以，对初诊者，很有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。

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4.现在症状

问现在症状，虽也属问现病史范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将另列一节专门讨论。

四、既往史

既往史，又称过去病史，是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况。 由于过去的健康和患病情况，可能与现患疾病有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据。如体质素弱者，病情多为虚证；中风病人既往多有眩晕病史，“肝病”则可有“传脾”的症状。 既往史包括:

1.过去一般健康情况：如强壮、素健；体弱、多病。

2.传染病史、预防接种史、过敏史：如是否患过麻疹、白喉、疟疾、痢疾等传染病，何时何地接种过何种预防接种，有无对药物或其他物品的过敏史等。

3.其他疾病史：过去患过何种其他疾病，是否复发过，现在是否痊愈，现在还有何疾病表现。

五、个人生活史

主要包括：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。

生活经历 医生询问病人的出生地、居住地及经历地，应注意某些地方病或传染病的流行区域，以便判断所患疾病是否与此相关。

精神情志 人生活在社会之中，不可避免有外界因素的刺激，使精神情志产生变化，以致脏腑气血功能紊乱，而引起疾病的发生。

饮食起居 “病从口入”，盐摄入过多，是高血压的易患因素。素嗜肥甘者，多形体肥胖，病痰湿。嗜酒无度，易患酒精中毒性疾病。

婚姻生育 对成年男女患者，应注意询问其是否结婚，结婚年龄，爱人的健康状况，以及有无传染病或遗传病。育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产。

六、家族史

家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。这是由于某些遗传性

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疾病，常与血缘关系密切；有些传染性疾病，如肺痨等，与生活接触有关。

第二节 问现在症

问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情有关的全身情况。 现在症状，是辨证的重要依据，是重要的病情资料。

明代医学家张景岳《十问歌》，内容言简意赅，可作问现在症的参考，但并不准确。在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情灵活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。

一、问寒热

问寒热，是询问病人有无怕冷或发热的感觉。

1.寒：指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。 恶风，病人遇风觉冷，避之可缓者。多见于伤风。

恶寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能解其者。多见于实寒证 畏寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解者。多见于虚寒证 2.热：指发热，包括病人体温升高， 或体温正常而病人自觉全身或局部发热。 寒热产生的机理：病邪性质、阴阳盛衰。

问寒热可知病邪性质或阴阳的盛衰。《内经》“阳盛则热，阴盛则寒”。张景岳：“阴阳不可见，寒热见之”。

（一）恶寒发热

【概念】病人恶寒与发热同时出现。

【意义】见于外感表证。外邪袭表，影响卫阳\温分肉\的功能。 【产生原因】肌表失煦，则恶寒；正气奋起抗邪，正邪相争则发热。 【分型】根据恶寒发热的轻重不同和有关兼证，分三种类型： 1.恶寒重，发热轻——表寒证，外感寒邪所致。 2.发热重，恶寒轻——表热证，外感热邪所致。

3.发热轻，恶风自汗——伤风表证的特征，外感风邪所致。如果病人只有恶风，无发热，则可能为外感风邪或肺卫气虚，为表不固。 注意的问题：

1.寒热并见从辨证的角度说，是表证的特征性症状，涉及到邪正两方面：邪气的性质、感邪的轻重、阳气的盛衰、邪正的状态（体质）。

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2.寒热并见是表证的重要依据，且必有恶寒。

3.某些里热证可以寒热并见，如疔疮、瘟疫等，常表现为寒战。

（二）但寒不热

【概念】病人只感寒冷而不发热的症状。 【意义】见于里寒证。

【产生原因】多因素体阳虚，不能温煦肌表；或寒邪直接侵袭，损伤机体阳气所致。 【分型】根据发病的缓急和有关兼症，分为两种类型： 1.久病畏寒，脉沉迟无力者 ，属里虚寒证。

2.新病恶寒，脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者 ，属里实寒证。因寒邪直接侵入体内，郁遏阳气，肌体失于温煦。

（三）但热不寒

【概念】病人只发热，而无怕冷之感的症状。 【意义】里热证 【分型】 1. 壮热

【概念】：高热(体温39℃以上)持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼有口渴、面赤、汗大出、脉洪大等症（四大症）。

【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段（病在胸、膈、胃肠、胆等腑）。

2. 潮热

【概念】：按时发热或按时热甚，发热如潮汐之有定时。 【分型】：

日晡潮热——日晡(下午3-5时，申时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热，见于胃肠燥热内结（阳明腑实证） 。

湿温潮热——午后热甚，伴身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手)，脘痞身重，舌红苔腻等，见于湿温病。因湿邪困阻，热难透达，湿遏热伏。

阴虚潮热——午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉，兼有颧红，盗汗等，见于阴虚证。

3. 微热

【概念】：轻度发热，热势偏低，多在37～38℃间

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