河北省住院病历书写质量评估标准
医院： 科别： 患者姓名： 病案号： 项分基本 目 值 要求 扣分标准 单项否决 单项否决 5 3 3 1/项 2 2 1 １／项 单项否决 在5 医单项否决 院单项否决 办0.5/项 缺 陷 内 容 出院诊断未填写 手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历） 无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 备注 病写首页出院情况未填写 案 10各项,不出院情况填写错误或有空项 首分 能有空血型未填写或填写错误 页 项 药物过敏未填写或填写错误 病理诊断未填写或填写错误 除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷 其他书写缺陷 (比照上述相应条目扣分） 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉入院 20体现症记分 状＋部位＋时录 间,能导出第一诊断。 4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。 5、体格缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录 缺现病史或主诉 缺体格检查 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 准确填入院/出院诊断错误 理了主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3 正主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1 规现病史与主诉不相符 1 进现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1 修现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1 手发病后诊治情况记述不清 1 续的症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与1 进主要症状之间相互关系记录不清 修发病以来的一般情况记录不清 1 医缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史，女性患者３／项 师应有月经史、生育史) 可既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 书既往史记录不完整 1 写个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 入个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经史、1 院生育史） 记家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 录家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情1 检查齐况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 全，有专 体格检查记录不准确，有漏项 体格检查顺序颠倒 体格检查遗漏主要的阳性体征 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 。 1 1 3 3 项分目 值 基本 要求 缺 陷 内 容 扣分标准 3 2 2 0.5/处 5 2 1／项 1 单项否决 单项否决 5 2/项 3 单项否决 5 5 ３／次 2/次 5 5 1/处 5 5 1/处 1/处 1/处 1/处 1/处 1/处 备注 科或重需写专科情况的病历缺专科检查 点检查。 专科情况查体不准确,记录有缺陷 辅助检查缺项（无标题或内容） 入院 10记分 录 辅助检查抄写有缺陷 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资质不够或其他缺陷 其他空项／漏项 诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 缺首次病程记录或未在患者住院8小时内完成 首次病程记录由非本院人员完成 在8小时内完成,内容完整准确。 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷 首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清 1、病危病历随时记录,病情变病化随时程 50记录，病记分 重每天录 记录,普通至少3天记录一次病程记录，病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次。 2.病程记录要患者入院４８小时内无主治医师，72小时内无主任（副主任）首次查房记录 疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟) 缺上级医师常规查房记录 上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见，未体现教学意识 缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况 缺交（接）班记录，或接班记录未及时完成 交(接)班记录内容有缺陷或记录内容雷同 转入科室医师未在２４小时内完成转（入）科记录 转出科室医师未按时完成转出记录 转入(出)记录内容有缺陷 未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则 未反映特殊检查的情况 缺对异常检查结果的分析及相应处理意见，包括危急值处理相关记录 无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果 对重要的治疗未做记录及分析 反映病未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明 情变化,输血或使用血液制品应在病程中有记录，包括输血或使用血液制品分析判指征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等 断,处理缺有创操作或其他特殊治疗记录 措施,效有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷 果观察, 记录更缺患者病情评估记录或病情评估记录内容缺陷 缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次） 改重要 1/处 ３／次 5 1/处 1/处 3 项分目 值 基本 要求 缺 陷 内 容 扣分标准 1/处 3 1/处 1/处 5 2 单项否决 1/处 2 单项否决 5 2 1/处 5 单项否决 5 1/处 5 5 3 3 ３／项 单项否决 单项否决 单项否决 5 5 0.5/处 1/处 0.5/处 单项否决 备注 医嘱的阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况 理由,记缺会诊记录单或未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时会诊 录在诊会诊记录单内容填写缺陷 治过程病程记录中未反映会诊意见及执行情况 中需向患者及自动出院者无患者（家属）签字 家属交自动出院者无出院当天病程记录 待的病缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成 情及诊抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等治情况（姓名除外） 及患者有抢救医嘱无相应的抢救记录 的意愿缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录 等。 3.及时死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录 记录病死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够 程,按时死亡病例讨论记录内容缺陷 完成上新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 级医师缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码0 病查房意手术记录缺术者本人签字 程 50见及各手术记录内容有缺陷 记分 种记录。 4.各类无术前小结 录 知情同患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录（手意书及术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论 时正确缺手术者术前查看病人的病程记录 填写,履缺术后当天病程记录 行告知术后连续三天缺术者或上级医师查房记录 义务,保证患者无手术知情同意书、麻醉知情同意书 或家属手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字 自愿签缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录) 字支持。 无术前麻醉师查看病人记录 5.患者缺手术安全核查表或手术风险评估表 入院及手术风险评估表。安全核查表，交接记录单空项或填写缺陷（包括病情变化时有漏签字） 病情评术前、术后麻醉随访记录内容缺陷 估，由上麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷 级医师特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血、进行评各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字