模块十五/内分泌、营养及代谢疾病病人的护理
任务4-甲状腺功能减退病人的护理
[案例]
患者季某，女36岁，因“怕冷，乏力，体重增加9年，加重伴下肢浮肿入院。23岁时产1女，产后月经不规律，3月前发现下肢及颜面浮肿，四肢肌肉疼痛，怕冷加重。1月前人工流产一次。
查体：神志清，动作言语迟缓，皮肤粗糙，手掌姜黄，少汗，面部浮肿，颌下可触及4cm×3cm大小软组织包块，质韧。颈部甲状腺未触及，颈部无压痛，听诊无杂音。 初步诊断：甲状腺功能减退 思考：
1.对患者应采取哪些饮食护理？ 2.对发生昏迷患者采取哪些护理措施？
【职业综合能力培养目标】
1．专业职业能力：具备正确为患者进行皮肤的能力。
2．专业理论知识：掌握甲状腺功能减退病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3. 职业核心能力：具备对甲状腺功能患者病情评估的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为甲状腺功能减退患者制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】
一、概念
概念：简称甲减，是由于甲状腺激素的合成，分泌或生物效应不足而引起的一种综合征。病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均属少见。患者可能会出现四肢无力、内分泌功能减退、低血压、眩晕、肌性肌无力、体型异常、呼吸异常等症状。
二、病因
1.原发性甲减（甲状腺本身病变）
2.继发性甲减，又称中枢性甲减 （下丘脑和垂体病变） 3.甲状腺激素抵抗综合征
三、临床表现
1.面色苍白，眼脸和颊部虚肿，表情淡漠，痴呆，全身皮肤干燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂。 2.神经精神系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调，腱反射迟钝，跟腱反射时间延长，重者可出现痴呆，木僵，甚至昏睡。
正 文
3.心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生粘液性水肿性心肌病。
4.消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数病人有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。
5.运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、强直，可伴有关节病变如慢性关节炎。 6.内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，不育症；男性阳痿， 性欲减退。少数病人出现泌乳，继发性垂体增大。
7.病情严重时，由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发粘液性水肿昏迷。表现为低体温（T〈35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。
8.呆小病：表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。
9.幼年型甲减：身材矮小，智慧低下，性发育延迟。 四、辅助检查
1.血常规及血生化检查：提示贫血、血胆固醇、甘油三酯增高。
2.甲状腺功能检查：TT4、FT4降低，血清TSH(促甲状腺激素）增高（是最敏感的诊断指标）。甲状腺131I摄取率降低。
3.TRH兴奋试验：可鉴别病变部位。血清TSH无升高反应者提示垂体性甲减，延迟升高为下丘脑性甲减，如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原发性甲减。 4.影像学检查：有助于病灶的确诊。
五、治疗原则
1.甲状腺制剂替代治疗：各种类型的甲减，均需用甲状腺激素替代，永久性甲减者需终身服用。 2.对症治疗
3.粘液性水肿昏迷的治疗
（1）静脉注射甲状腺激素，清醒后改口服。 （2）保暖、吸氧、保持呼吸道通畅。 （3）氢化可的松静滴。
六、护理诊断（小组讨论，学生依据临床表现提出可能存在的护理问题） 1.体温过低 与机体基础代谢率降低有关。
2
正 文
2.便秘 与代谢率降低及体力活动减少致肠蠕动减慢有关。 3.社交障碍 与甲状腺功能低下致精神情绪改变有关。
4.社交障碍 人格的改变，如表淡漠、呆板、少言懒动、反应迟钝。不愿与人交往。疾病所致的改变，如舌大唇厚等。
5.便秘 代谢率减慢，组织消耗减少。活动量减少。 6.潜在并发症 七、护理措施
1．病情观察：观察生命体征、精神、神志、语言、体重、动作、胃肠道症状
用药护理：甲状腺制剂从小剂量开始，逐渐增加，注意用药的准确性。用药前后分别观察脉搏、体重及水肿情况 3. 饮食护理：
给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂 肪饮食，注意补充富含粗纤维的食物及足够的水分. 4. 对症护理:如保暖、促进排便保护皮肤（洗澡时避免使用肥皂）等
（1）因病人表情淡漠，精神抑郁，性情孤僻，应对病人加强心理护理，关心体贴病人，主动与其谈心，交流思想，以解除病人的顾虑，增加他们的生活情趣，树立战胜疾病的信心。 （2）病情严重者应绝对卧床休息：因病人厌食，常出现营养障碍，应鼓励病人进食，选择高热量、高蛋白、易消化低盐饮食，调节饮食花样，以促进病人的食欲。昏迷的病人应给予鼻饲流质饮食。
（3）病人常有畏寒、体温较低的表现，若体温低于35℃可出现呼吸浅而慢，心率过缓，血压降低，嗜睡等症状时，多数发生粘液性水肿昏迷的先兆，应立即抢救，并采取保暖措施，如加盖棉被、置热水袋等，同时应注意防止烫伤。
（4）保持大便通畅：对顽固性便秘的病人可给予缓泻剂，如果导片、番泻叶等。必要时给开塞露或行生理盐水低压灌肠以通便。
（5）加强对病人的皮肤护理：每天用温水给病人擦洗1次，并涂润滑剂，防止皮肤干裂及感染。对粘液性水肿昏迷的病人应做到“四勤”：勤翻身、勤整理、勤按摩、勤擦洗，以有效防止褥疮的发生。
（6）应用甲状腺制剂治疗时，应按医嘱递增药量，严密观察药物疗效及其副作用。如病人出现心动过速、失眠、兴奋、多汗等症状时，应遵照医嘱减量或暂时停药。
（7）准确观察并记录病人的尿量，严密观察其全身水肿消退的情况，并根据水肿消退的快慢来调节水及电解质的出入量 5. 粘液性水肿昏迷的护理
3
正 文
（1）保持呼吸道通畅，吸氧，备好气管插管或气管切开设备。 （2）建立静脉通道，遵医嘱给予急救药物。
八、健康指导 1．疾病知识指导
向病人和家属介绍甲状腺功能减退的有关知识，使他们对本病有一个正确的认识。避免诱因告知病因，如地方性缺碘者可采用碘盐来改善，药物引起者可调整剂量或停药。冬季尽量保暖减少出入公共场所。 2.治疗指导
对需要终身替代者，向其解释服药的重要性和必要性，不可随意停药或更换剂量，否则易引起心肌缺血、心肌梗死或心力衰竭。
【课堂小结】
甲减是甲状腺激素分泌绝对或相对不足所致。主要表现为全身代谢降低，器官功能下降。血清FT4降低、TSH增高，甲状腺131I摄取率降低。 粘液性水肿昏迷的治疗护理关键是用甲状腺激素、氢化可的松静滴，保暖、吸氧、保持呼吸道通畅。
【案例分析】
首先进行知识宣传，使患者能积极主动配合治疗，最重要进行饮食指导 严格控制饮
食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食物，戒烟、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。每天至少饮水2000ml，特别是在用拍尿酸药时更应多饮水。
【护考模拟】
（ ）1．甲状腺功能减退症最严重的表现是
A．压疮
B．黏液性水肿昏迷 C．便秘
D．肌肉软弱无力
E．贫血
（ ）2.先天性甲状腺功能减退症在筛查是测定血中
A.T3 B.T4
C.TSH D.酪氨酸 E.氮苯丙氨酸
（ ）3.甲状腺功能减退症护理措施中应该注意的错误的是
A.给与高蛋白、高维生素饮食 B.甲状腺制剂从大剂量开始 C.观察生命体征
D.注意用药的准确性 E.注意保暖
4
正 文
（ ） 患者，女性，28岁，近一周来出现畏寒、乏力、少严、动作缓慢、食欲减退及记忆力减退、反应迟钝。
4.该患者应考虑为
A.甲状腺功能亢进 B.单纯甲状腺肿 C.慢性甲状腺炎 D.甲状腺功能减退 E.亚急性甲状腺炎
（ ）5.诊断为上述疾病后，应使用下列哪种激素替代治疗 A.性激素 B.甲状腺素 C.肾上腺皮质激素 D.促甲状腺素 E.升压激素
（ ）6.患者，女性，39岁，既往体健，近1月来发现记忆力减退、反应迟钝、乏力、畏寒，住院检查：体温35摄氏度，心率60次/分，黏液水肿，血TSH升高，血FT4降低，可能的诊断是
A.甲状腺功能亢进 B.甲状腺功能减退 C.呆小症 D.痴呆 E.幼年型甲减
（ ）7.患者女性，37岁，T3水平降低，诊断为甲状腺功能减退症，该类患者可能会出现哪项除外的内分泌症状 A.性欲减退 B.女性不育
C.溢乳 D.男性阳痿 E.女性月经过少或闭经
（ ）8.患者女性，34岁，T3、T4水平降低，诊断为甲状腺功能减退症，该患者的体温可表现为
A.低热 B.高热 C.正常 D.偏低 E.以上都不是
（ ）9.患者男性，45岁，基础代谢率低于正常，诊断为甲状腺功能低下，为进一步区分是原发还是继发，可进一步检查下列哪项指标
A.TT3、TT4测定 B.甲状腺131I测定 C.FT3、FT4测定 D.TSH测定 E.rT3测定
（ ）10.患者女性，35岁，心率减慢，怀疑原发性甲状腺功能减退症，该病实验室指标最早出现异常的是
A.血TSH B.血总T3 C.血游离T3 D.血总T4 E.血游离T4
【课后作业】
请写出甲状腺功能减低症病人的临床表现，并预习下一节内容。
5