医院医疗质量与安全管理目标责任状汇编 下载本文

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19、缺有创检查(治疗)协议签字书或缺患者(或 近亲属)签名; 20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误;

21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单; 22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾; 23、病历中摹仿或代替他人签字;

24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容手写病历;

25、缺手术协议签字书或缺患者(近亲属)签字; 26、缺麻醉协议签字或缺患者(近亲属)签字; 27、输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的协议签字书。

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附件一

绩效管理积分分值分配如下(年)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 依法执业 医疗核心制度 医疗质量管理 患者安全管理 医疗投诉与纠纷 病历质量管理 病案管理 合理用药 医院感染与疾病控制管理 不良事件报告 考核指标 扣分 加分 总分 10 20 10 10 10 10 10 10 10 加分 积分奖罚制度

每个年度的医疗质量与医疗安全管理积分结果记入个人医疗档案,与医师定期考核、评先评优、职称评聘挂钩。 1 一个年度内总积分低于90分 进行诫勉谈话 2 一个年度内总积分低于85分 分进行警告并通报批评 3 一个年度内总积分低于80分 脱产到医务部接受培训一个月 4 一个年度内总积分低于70分 脱产到医务部接受培训二个月 5 一个年度内总积分低于60分 脱产到医务部接受培训三个月 凡是一个年度内,以上9分扣分单项任意一个考核指标扣分后得分为0分者,除进行通报批评外,根据单项内容停止相应的医疗行为权限(如暂停处方权、暂停手术权限等),并由科室医疗质量管理小组安排培训和考核,经考核合格后,报积分管理办公室审核,通过后方可恢复该单项内容的相应医疗权限。 “合理用药”和“依法执业”考核指标为单项否决项,凡是该单项考核指标扣分后得分为0分者或一个年度内两项(除单项否决项的其他7个单项)扣分后得分为0分者,除进行通报批评外,还将提交积分管理办公室讨论,并呈院长办公会议决定采取相应的惩罚措施。

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附件二

考核项目 分值 考核指标及要点 考核方法 1、违反者每发现一次扣2分; 1、各级医师必须取得执业医师资格并经2、违反者每发现一次扣我院执业注册后方可单独行医; 1分; 2、注册我院的执业医师应严格按照执业3、违反者每发现一次扣类别、执业范围行医; 2分,给医院造成不良影响的3、签署诊断、治疗等证明文件或有关出扣10分; 生、死亡等证明文件,必须经亲自诊查、调查; 4、违反者每发现一次扣4、不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文10分; 书及有关资料; 5、违反者每发现一次扣5、严格使用经合法、合规程序采购的药5分,给医院造成不良影响的品、消毒药剂和医疗器械; 扣10分; 6、按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性6、违反者每发现一次扣药品、精神药品和放射性药品的; 5分,给医院造成不良影响的7、执业医师外出会诊应按规定至医务科扣10分; 办理书面手续; 7、违反者每发现一次扣8、医师不得进行非医学需要的胎儿性别1分,给医院造成不良影响的鉴定、选择性别人工妊娠。 扣5分; 8、违反者每发现一次扣10分; 1、首诊医生应负责就诊患者的抢救、检查、会诊、转科、住院、病历书写等环节,不得拒绝诊治患者; 2、科间普通会诊48小时内完成,院内急会诊及时到位。会诊医师资格要求二线值班医师, 1、未负责完成就诊环节住院总医师应当参加会诊; 内容,每例扣1分,推诿病人3、重大、疑难、新开展手术须经医务科或未履行首诊负责制,每例扣事先审批、备案。按照手术分级管理及批准权2分; 限,不同专业、级别的医生开展相应专业、级2、未按规定时间执行,别的手术; 每项扣0.5分; 4、严格掌握输血适应症,做到科学、合3、未按规定执行,每项理用血,严格输血审批制度,其中各血量超过扣1分。医师越级、越专业手1600ml时医务科报批手续。输血治疗前经治术发现1次扣3分; 医师应征得患者同意,并在《输血同意书》上4、未按规定执行,每例签字后方可输血; 扣1分; 5、值班期间,医务人员应在岗,有事离5、医务人员值班出现脱开岗位应告知方向,并按规定完成值班人员应岗,每例扣2分;未按规定完尽的职责: 成值班职责,每次扣0.5分; (1)值班期间发现疑难情况应及时请示上6—8、未按规定完成病级医师,相关人员呼叫时医务人员应及时到例讨论,每例扣0.5分; 位; 9、未按规定完成,每例(2)患者病情变化应及时、严密观察,病扣0.5分; 情恶化应及时处理: 10、未按规定完成,每例(3)危重患者应书面与床头双交接班; 扣1分。 (4)对危重、抢救、新入院、新手术等患者应如实交班,且有交接班记录; 6、患者入院1周未确诊的疑难疾病,应组织科内讨论制定诊疗方案;患者入院2周未确诊的疑难疾病患者,报医务科组织全院相关科室人员讨论,制定诊疗方案; 一、依法执业管理 10分 二、医疗核心制度管理 20分 更多精品文档

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7、凡死亡病例讨论,应在患者死亡1周内召开病历讨论,特殊病例应及时讨论,尸检病历,待病理报告后1周内进行; 8、大、中型手术须术前按规定进行术前讨论; 9、新入院病人48小时内应有主治医师查房,副主任(主任)医师每周查房不少于1次,危重病人入院24小时内应有副主任医师以上人员查房,手术病人术前、术后应有手术医师查房: 10、对危重患者应及时告知病重或病危,抢救危重患者过程中相关科室医务人员应积极配合,全力支持,不得延误或推诿。 l、第1次住院或第1次手术处理出现医疗缺陷,导致再次住院或再次手术; 2、各项检查、治疗(手术)前做好准备事宜; 3、出现病情危重情况(如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等)及时发现、报告或及时处理; 4、发现疑难情况应及时请示上级医生; 5、急诊危重病人、暴力伤或有潜在病情恶化的病人应予留观,根据病情须要及时收住院; 6、创伤性操作及手术、麻醉、输血前应征得患方同意、签字; 7、须做皮试药物反应做皮试; 8、输液、输血不良反应按规定报告处理; 9、各专科医疗质量管理项目未按规定执行; 10、全院性医疗质量、医疗安全讲座无辜缺席。 1、正确核对手术病人、部位或植入物等; 2、手术采用方法及术式不妥当,选择麻醉方法、方案不适宜; 3、手术医师在患者进入手术室前做好患者手术部位切口标记; 4、认真做好手术安全核查与手术风险评估; 5、手术时更改手术方案,未请示上级医师并让家属知情同意; 6、根据学科要求,严格遵守部分恶性肿瘤患者进行外科手术应有病理学依据; 7、积极抢救急危重症患者方可使用口头医嘱: 8、接到口头或电话通知的“危急值”时,医师应做好记录并及时处理,必要时上报上级医师; 9、医疗不良事件发生后,科室负责医师按国家规定及时进行不良事件报告。 三、医疗质量管理 10分 1、出现手术处理不妥引发再次手术扣2分; 2—8、项每项未按规定执行的扣1分; 9一10、项每项未按规定执行的扣0.5分。 四、患者安全管理 10分 l、发现一例扣0.5分; 2、发现一例扣1分; 3、未按规定执行,一例扣1分; 4、未按规定执行,一例扣0.5分; 5、未按规定执行,一例扣3分; 6、未按规定执行,一例扣1分; 7、未按规定执行,一例扣2分; 8、未按规定执行,一例扣1分; 9、未按规定执行发生不良后果者对医疗组医师每例更多精品文档

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扣2分。 五、医疗投诉与纠纷 10分 1、有医疗投诉,经调查存在不足; 2、有医疗投诉,经医院医疗安全管理委员会 讨论,存在不足; 3、医疗投诉,经医疗技术委员会鉴定构成医 疗事故,或经司法鉴定过错参与度在50%以上 (不含50%)。 六、病历质量管理 10分 1、入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、死亡记录、出院记录、首次病程记录、麻醉记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢救记录应当按规定内容、时间完成; 2、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、术前术后麻醉访视记录、术后首次病程记录、手术术后l一3天病程记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录及时按规定时问完成; 3、各类知情同意书、行风建设医患协议书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、临床路径患者告知单等特殊检查治疗同意书按时按规定内容书写、医患签署完整; 4、上级医师查房记录应及时审签,在病历中不能出现摹仿或代替他人签名; 5、首页、附页内容填写客观、正确、完整; 6、住院病历质量等级处理: 7、门诊病历封面药物过敏史填写完整,主诉内容完整、确切,能体现症状(体征)、部位、时间,能导出第一诊断,现病史要求与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变、主要症状、诊疗经过及疗效,有必要的鉴别诊断资料,体检内容按规定要求书写,明确诊断的要写出诊断全称,未明确诊断的应写待查,在待查后书写临床上首先考虑的可能诊断,三次不能确诊,应请上级医师会诊,并注明会诊意见,各项治疗措施应合理、正确、及时,病历记录医师签全名; 8、在门诊施行的特殊检查(治疗)、手术1、每发现一次扣2分; 2、年度内每赔付患者或其家属人民 币壹万元者扣0。5分,累计单项单人 扣分不超过10分;单次医疗赔付涉及 数人或数科的,分别计算到个人,视 情节由医院医疗安全管理委员讨论决 定具体个人扣分; 3、第一责任人扣分不少于5分,其他 责任人视情节由医院医疗安全管理委 员会讨论决定具体个人扣分。 1、未按规定内容、时间完成,相关医师每份病历扣1分; 2、未按规定内容、时间完成,相关医师每份病历扣1分; 3、未按规定内容、时间完成,相关医师每份病历扣1分; 4、未按规定时间完成,相关医师每份扣0.5分; 5、未按规定内容、时间完成,每份扣1分; 6、 (1)评为乙级病历,每份扣医疗组每个医师2分; (2)评为丙级病历,每份扣医疗组每个医师2分; 7、每份未按规定书写扣0.5分; 8、每份未按规定书写扣1分; 9、每份未按规定要求书写扣1分; 10、(1)评为乙级病历,每份扣1分; (2)评为丙级病历,每份扣2分。 更多精品文档