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19、缺有创检查（治疗）协议签字书或缺患者（或 近亲属）签名； 20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误；

21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单； 22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾； 23、病历中摹仿或代替他人签字；

24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容手写病历；

25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签字； 26、缺麻醉协议签字或缺患者（近亲属）签字； 27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。

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附件一

绩效管理积分分值分配如下（年）

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 依法执业 医疗核心制度 医疗质量管理 患者安全管理 医疗投诉与纠纷 病历质量管理 病案管理 合理用药 医院感染与疾病控制管理 不良事件报告 考核指标 扣分 加分 总分 10 20 10 10 10 10 10 10 10 加分 积分奖罚制度

每个年度的医疗质量与医疗安全管理积分结果记入个人医疗档案，与医师定期考核、评先评优、职称评聘挂钩。 1 一个年度内总积分低于90分 进行诫勉谈话 2 一个年度内总积分低于85分 分进行警告并通报批评 3 一个年度内总积分低于80分 脱产到医务部接受培训一个月 4 一个年度内总积分低于70分 脱产到医务部接受培训二个月 5 一个年度内总积分低于60分 脱产到医务部接受培训三个月 凡是一个年度内，以上9分扣分单项任意一个考核指标扣分后得分为0分者，除进行通报批评外，根据单项内容停止相应的医疗行为权限（如暂停处方权、暂停手术权限等），并由科室医疗质量管理小组安排培训和考核，经考核合格后，报积分管理办公室审核，通过后方可恢复该单项内容的相应医疗权限。 “合理用药”和“依法执业”考核指标为单项否决项，凡是该单项考核指标扣分后得分为0分者或一个年度内两项（除单项否决项的其他7个单项）扣分后得分为0分者，除进行通报批评外，还将提交积分管理办公室讨论，并呈院长办公会议决定采取相应的惩罚措施。

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附件二

考核项目 分值 考核指标及要点 考核方法 1、违反者每发现一次扣2分； 1、各级医师必须取得执业医师资格并经2、违反者每发现一次扣我院执业注册后方可单独行医； 1分； 2、注册我院的执业医师应严格按照执业3、违反者每发现一次扣类别、执业范围行医； 2分，给医院造成不良影响的3、签署诊断、治疗等证明文件或有关出扣10分； 生、死亡等证明文件，必须经亲自诊查、调查； 4、违反者每发现一次扣4、不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文10分； 书及有关资料； 5、违反者每发现一次扣5、严格使用经合法、合规程序采购的药5分，给医院造成不良影响的品、消毒药剂和医疗器械； 扣10分； 6、按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性6、违反者每发现一次扣药品、精神药品和放射性药品的； 5分，给医院造成不良影响的7、执业医师外出会诊应按规定至医务科扣10分； 办理书面手续； 7、违反者每发现一次扣8、医师不得进行非医学需要的胎儿性别1分，给医院造成不良影响的鉴定、选择性别人工妊娠。 扣5分； 8、违反者每发现一次扣10分； 1、首诊医生应负责就诊患者的抢救、检查、会诊、转科、住院、病历书写等环节，不得拒绝诊治患者； 2、科间普通会诊48小时内完成，院内急会诊及时到位。会诊医师资格要求二线值班医师， 1、未负责完成就诊环节住院总医师应当参加会诊； 内容，每例扣1分，推诿病人3、重大、疑难、新开展手术须经医务科或未履行首诊负责制，每例扣事先审批、备案。按照手术分级管理及批准权2分； 限，不同专业、级别的医生开展相应专业、级2、未按规定时间执行，别的手术； 每项扣0.5分； 4、严格掌握输血适应症，做到科学、合3、未按规定执行，每项理用血，严格输血审批制度，其中各血量超过扣1分。医师越级、越专业手1600ml时医务科报批手续。输血治疗前经治术发现1次扣3分； 医师应征得患者同意，并在《输血同意书》上4、未按规定执行，每例签字后方可输血； 扣1分； 5、值班期间，医务人员应在岗，有事离5、医务人员值班出现脱开岗位应告知方向，并按规定完成值班人员应岗，每例扣2分；未按规定完尽的职责： 成值班职责，每次扣0.5分； (1)值班期间发现疑难情况应及时请示上6—8、未按规定完成病级医师，相关人员呼叫时医务人员应及时到例讨论，每例扣0．5分； 位； 9、未按规定完成，每例(2)患者病情变化应及时、严密观察，病扣0．5分； 情恶化应及时处理： 10、未按规定完成，每例(3)危重患者应书面与床头双交接班； 扣1分。 (4)对危重、抢救、新入院、新手术等患者应如实交班，且有交接班记录； 6、患者入院1周未确诊的疑难疾病，应组织科内讨论制定诊疗方案；患者入院2周未确诊的疑难疾病患者，报医务科组织全院相关科室人员讨论，制定诊疗方案； 一、依法执业管理 10分 二、医疗核心制度管理 20分 更多精品文档

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7、凡死亡病例讨论，应在患者死亡1周内召开病历讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病历，待病理报告后1周内进行； 8、大、中型手术须术前按规定进行术前讨论； 9、新入院病人48小时内应有主治医师查房，副主任(主任)医师每周查房不少于1次，危重病人入院24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术病人术前、术后应有手术医师查房： 10、对危重患者应及时告知病重或病危，抢救危重患者过程中相关科室医务人员应积极配合，全力支持，不得延误或推诿。 l、第1次住院或第1次手术处理出现医疗缺陷，导致再次住院或再次手术； 2、各项检查、治疗(手术)前做好准备事宜； 3、出现病情危重情况(如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等)及时发现、报告或及时处理； 4、发现疑难情况应及时请示上级医生； 5、急诊危重病人、暴力伤或有潜在病情恶化的病人应予留观，根据病情须要及时收住院； 6、创伤性操作及手术、麻醉、输血前应征得患方同意、签字； 7、须做皮试药物反应做皮试； 8、输液、输血不良反应按规定报告处理； 9、各专科医疗质量管理项目未按规定执行； 10、全院性医疗质量、医疗安全讲座无辜缺席。 1、正确核对手术病人、部位或植入物等； 2、手术采用方法及术式不妥当，选择麻醉方法、方案不适宜； 3、手术医师在患者进入手术室前做好患者手术部位切口标记； 4、认真做好手术安全核查与手术风险评估； 5、手术时更改手术方案，未请示上级医师并让家属知情同意； 6、根据学科要求，严格遵守部分恶性肿瘤患者进行外科手术应有病理学依据； 7、积极抢救急危重症患者方可使用口头医嘱： 8、接到口头或电话通知的“危急值”时，医师应做好记录并及时处理，必要时上报上级医师； 9、医疗不良事件发生后，科室负责医师按国家规定及时进行不良事件报告。 三、医疗质量管理 10分 1、出现手术处理不妥引发再次手术扣2分； 2—8、项每项未按规定执行的扣1分； 9一10、项每项未按规定执行的扣0.5分。 四、患者安全管理 10分 l、发现一例扣0．5分； 2、发现一例扣1分； 3、未按规定执行，一例扣1分； 4、未按规定执行，一例扣0．5分； 5、未按规定执行，一例扣3分； 6、未按规定执行，一例扣1分； 7、未按规定执行，一例扣2分； 8、未按规定执行，一例扣1分； 9、未按规定执行发生不良后果者对医疗组医师每例更多精品文档

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扣2分。 五、医疗投诉与纠纷 10分 1、有医疗投诉，经调查存在不足； 2、有医疗投诉，经医院医疗安全管理委员会 讨论，存在不足； 3、医疗投诉，经医疗技术委员会鉴定构成医 疗事故，或经司法鉴定过错参与度在50％以上 (不含50％)。 六、病历质量管理 10分 1、入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、死亡记录、出院记录、首次病程记录、麻醉记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢救记录应当按规定内容、时间完成； 2、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、术前术后麻醉访视记录、术后首次病程记录、手术术后l一3天病程记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录及时按规定时问完成； 3、各类知情同意书、行风建设医患协议书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、临床路径患者告知单等特殊检查治疗同意书按时按规定内容书写、医患签署完整； 4、上级医师查房记录应及时审签，在病历中不能出现摹仿或代替他人签名； 5、首页、附页内容填写客观、正确、完整； 6、住院病历质量等级处理： 7、门诊病历封面药物过敏史填写完整，主诉内容完整、确切，能体现症状(体征)、部位、时间，能导出第一诊断，现病史要求与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变、主要症状、诊疗经过及疗效，有必要的鉴别诊断资料，体检内容按规定要求书写，明确诊断的要写出诊断全称，未明确诊断的应写待查，在待查后书写临床上首先考虑的可能诊断，三次不能确诊，应请上级医师会诊，并注明会诊意见，各项治疗措施应合理、正确、及时，病历记录医师签全名； 8、在门诊施行的特殊检查(治疗)、手术1、每发现一次扣2分； 2、年度内每赔付患者或其家属人民 币壹万元者扣0。5分，累计单项单人 扣分不超过10分；单次医疗赔付涉及 数人或数科的，分别计算到个人，视 情节由医院医疗安全管理委员讨论决 定具体个人扣分； 3、第一责任人扣分不少于5分，其他 责任人视情节由医院医疗安全管理委 员会讨论决定具体个人扣分。 1、未按规定内容、时间完成，相关医师每份病历扣1分； 2、未按规定内容、时间完成，相关医师每份病历扣1分； 3、未按规定内容、时间完成，相关医师每份病历扣1分； 4、未按规定时间完成，相关医师每份扣0．5分； 5、未按规定内容、时间完成，每份扣1分； 6、 (1)评为乙级病历，每份扣医疗组每个医师2分； (2)评为丙级病历，每份扣医疗组每个医师2分； 7、每份未按规定书写扣0．5分； 8、每份未按规定书写扣1分； 9、每份未按规定要求书写扣1分； 10、(1)评为乙级病历，每份扣1分； (2)评为丙级病历，每份扣2分。 更多精品文档