异常, 应综合分析, 全面考虑, 并借助实验检查等, 方可作出诊断。

急性阑尾炎诊断明确后, 应尽早手术治疗, 既安全, 又 可防止 并发 症的 发生。手 术取右 下腹斜切口, 即经脐与右髂前上棘连线的中、外 1 / 3 交界处, 并与连线垂直 的切口, 长约8 ～10 cm, 其 中 1 / 3 在连线之上, 2 /3 在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别 沿腹外斜 肌、腹内斜肌 及腹横 肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开。用手指分离切口周围的腹横筋膜和 壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜 进入 腹膜 腔, 即 可寻 找阑 尾。寻找 阑尾 时, 先找 到盲 肠, 再 沿 3 条结肠带向盲肠顶端追踪, 即可找到阑尾。如按上法 找不到 阑尾, 应 考虑阑 尾位 置异 常, 如 盲肠 后位等。

病例三:

急性肠梗阻

患者男性, 38 岁, 搬运工人; 因 急性 腹痛 伴呕吐 4 小时 入院。 患者 午饭 后即 开 始搬 运货 物,1 小时后突感腹中部疼痛, 呈阵发性, 伴恶心, 随后疼痛逐渐加重, 呈 阵发性绞 痛, 伴 大量呕 吐, 呕 吐物为所进食物、胃液。

检查见患者眼窝下陷, 皮肤弹性差, 口唇干 燥, 呻吟不 止, 辗转 不安; 腹胀 明显, 可 见肠形,

体, 可 腹部听诊肠鸣音亢进, 有气过水声。患者自发病后无肛门排便排气。X 线检查见肠腔内有气

见多个液平面。诊断为急性肠梗阻。

问题:

什么是肠梗阻? 根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。

若行外科手术治疗时, 一般作什么切口? 须经哪些层次可进入腹膜腔? 如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位?

病例分析:

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。由于肠腔堵塞, 肠管受压或肠壁病变引 起的肠腔变狭小, 致使肠内容物通过受阻, 称为机 械性肠 梗阻; 由于 神经 反射或 毒素 刺激引 起肠壁肌功能紊乱, 造成肠麻痹, 以致肠内容物不能正 常运 行, 称 为动 力性 肠梗阻, 或 麻痹 性肠梗 阻;由于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍, 引发肠麻痹, 而使 肠内容 物不 能正常 运行, 称 为血运 性肠梗阻。 肠梗阻的共同表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气。 本例病人应属机械性肠梗阻。由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强, 所以引起阵发性绞痛;由于肠胃内容物不能下行, 所以大量呕吐, 将所进 食物及 大量胃 肠液 吐出; 由于 肠内 大量气 体不 能自肛门排出, 积存于梗阻以上的肠腔内, 所以病人出现腹胀及膨胀的肠管, 即肠形; 肠腔内大量 的气体和液体积存在梗阻部位以上, 肠蠕动时即 可听诊 到气 过水声, 肠 鸣音 亢进, X 线检查 时可 见腹部有多个液平面及肠腔大量气体; 病人由于频繁 呕吐, 大量 丢失 胃肠液, 使 水分 和电解 质大 量丢失, 所以病人出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。

根据腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气 四大症 状和腹 部可 见肠形 或肠 蠕动 波, 以 及肠 鸣音亢进和气过水声等一般可作出肠梗阻的诊断。X 线腹部检查可帮助确诊。

由于肠梗阻不但可引起 肠管 本身 解 剖与 生理 功能 上的 改 变, 而且 可引 发全 身 性生 理紊 乱。 其临床征象复杂多变, 发病原因多种多样。因此, 治 疗时, 应明 确是 机械 性肠梗 阻还 是麻痹 性肠 梗阻; 是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻; 是高位 性肠梗 阻还是 低位 性肠梗 阻; 是完 全性肠 梗阻 还是不完全性肠梗阻等。

本例病人应属于单纯性、机械性、完全性肠梗阻。应首先矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊 乱, 并尽快解除梗阻。手术解除梗阻 一般采 用右 下腹 旁正中 切口。 在右下 腹距 正 中线 2 ～3 cm 并与中线平行处依次切开皮肤、浅筋膜, 腹直肌鞘前层, 切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划, 将腹 直肌牵向外侧, 按皮肤切口的位置, 切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔, 探查梗阻 部位, 明确梗阻原因, 确定手术方案, 施行手术。确定梗阻部位应根据小肠和大肠的解剖特点, 区别梗

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阻发生在大肠还是小肠, 是空肠还是回肠( 详见教科书) 。

病例四: 胆石病合并胆道感染

患者女性, 45 岁, 工人; 因右上腹阵发性绞痛, 伴恶心、呕 吐 4 小 时入院。患 者有胆囊 结石史3

年, 经常有右上腹不适, 上腹饱胀感。4 小时前突然觉右上腹疼痛, 呈剧烈刀割样, 阵发性加重,向右肩部放射, 在家服止痛药无效而急症入院。

检查时病人呈痛苦状, 体温 39.3 ℃, 寒战, 脉搏 10 5 次 / min, 右上腹及剑突下有压痛, 腹肌紧 张, 肝区有叩击痛, 在右锁骨中线与肋弓 交点处 可触 及胆 囊底, 有轻 度压 痛。B 超检 查可见 胆总 管扩张, 胆囊内及胆总管下段有结石阴影。白细胞 21× 1 0 ^9/ L, 中性粒细胞占 8 7 % 。住院 一天后病人出现黄疸。诊断为胆石病合并胆道感染。

问题:

根据所学知识解释该病人的症状及体征。

若采用外科手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可到达胆囊? 如何寻找胆总管? 应注意勿损伤哪些结构? 若作胆囊摘除应如何寻找胆囊动脉?

病例分析:

胆石病是胆道系统, 包括胆囊和肝内、外胆道内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石发生

道, 称为肝 的部位, 是否发生梗阻和感染等因素。结石位于胆囊内, 称为胆囊结石; 位于肝外胆

外胆 道结 石; 位 于肝 内胆 道, 称 为肝内胆道结石。

肝细胞分泌的胆汁首先进入毛细胆管, 然后经肝内胆道进入肝外胆道。在非消化期 间, Od di括约肌处于收缩状态, 胆汁流入胆囊内 贮存、浓缩; 在 消化 期 间, Od di 括 约肌 松弛, 胆 囊 收缩, 胆 汁经肝胰壶腹的开口排入十二指肠。若胆道内结石阻塞胆道, 并继发感染, 则会出现典型的三联 征, 即腹痛、高热寒战和黄疸。腹痛是由于胆 道阻 塞后刺 激 Odd i 括 约肌 和胆道 的平 滑肌收 缩痉 挛所致; 高热寒战是由于胆道内压力升高, 胆道内 感染逆 行扩散, 致 病菌 和毒素 通过 肝窦到 肝静 脉内, 再进入体循环, 引起全身感染所致。黄疸是由于胆道阻塞后, 胆道内压力不断增高, 胆道扩 张, 终致胆小管和毛细胆管破裂, 胆汁中胆红素反流入血中所致。若胆道下端梗阻而胆囊管又通 畅时, 胆汁会反流入胆囊内积聚引起胆囊肿大, 并可被触及。

本例病人已明确有胆囊结石史 3 年, 是一位胆囊结石的病人。经常有右上腹不适, 上腹饱胀 感, 这是胆囊结石病人常见的消化管症状。本次发病急, 突然发生右上腹阵发性绞痛, 并高热、寒 战、右上腹及剑突下压痛, 在右锁骨中线与肋弓交 点处可 触及胆 囊底, 均 提示该 病人 已发生 胆道 梗阻, 继发感染。B 超显示胆总管已扩张, 胆囊 管及 胆总管 下段 有结 石阴影, 说 明胆 总管下 段的结石已堵塞了胆总管, 引起胆总管梗阻、扩张; 高 烧寒 战, 白 细胞 已达 21× 10^9/ L,且中 性粒 细胞占 8 7 % , 1 0 胸脊髓节, 也可沿膈神经传入第 表示严重的胆道感染已出现。胆道系统的内脏感觉传入第 7 ～3 4 颈脊髓节, 兴 、奋了支 配肩部皮肤的颈 3 4 脊神经的感觉神经元, 故疼痛向右侧肩部放射, 引、起右肩部牵涉性疼痛。

胆道结石并感染的治疗应根据病情, 对不同情况作不同处理, 在此不作深入讨论。本例病人 若手术治疗解除胆道梗阻, 应作右上腹旁正中切口。在距正中线 2 ～3 cm 并与之平行处, 依次切开皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层, 锐性分离腹直肌附着 于鞘前 壁的 腱划, 将腹 直肌 牵向 外侧, 按皮 肤切口的位置切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜, 进入腹膜腔, 即可探查胆囊及胆总管。胆总管可为 4 段。第 1 段, 即十二指肠上段, 位于肝十二指肠韧带内, 沿该韧带的右缘走行。

胆总管切开探查引流应在此段进行。韧带内除胆总管外还有肝门静脉和肝固有动脉等结构。应 避免损伤之, 若术中作胆囊切除术, 应注意结扎 胆囊动 脉。该动 脉起 于肝右 动脉, 位 于左为 肝总

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管、右为胆囊管, 上为肝脏面的 Calot 三角内, 行向右上方。胆囊动脉的变异较多, 术中应充分注意。

病例五: 胃溃疡急性穿孔

患者男性, 48 岁, 农民; 因上腹部突发性 剧烈疼 痛, 伴恶 心、呕 吐 4 小时急 诊入 院。患者 于 3

年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛, 疼痛多在饭后半小时到 1 小时出现, 持续 1 ～2 小 时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久, 突然感 到上腹 部剧 烈疼 痛, 呈 刀割 样, 伴恶心、呕 吐, 很快感到全腹疼痛。

检查见患者取平卧姿态, 表情痛苦, 身体不敢翻动, 面色苍白, 出冷汗, 肢体发冷, 脉搏快

紧张, 腹 部“呈 板状腹 ”, 全腹 有压 痛和 反跳 痛, 以 上腹 部而细弱, 腹式呼吸减弱, 不敢深吸气; 腹肌

明显。X 线检查, 显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。

问题:

患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱? 患者为什么膈下出现游离气体?

若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉? 这些动脉来自何处? 走行于何处? 手术时应注意保护哪些器官?

术中溃疡处冰冻切片检查, 若发现癌变, 应清扫哪些淋巴结?

病例分析:

胃及十二指肠溃疡是极为常见的消化系统 疾病, 但其病 因和 发病 机制, 迄今 尚未 完全明 了。 所谓溃疡系指胃或十二指肠黏膜出现超过黏膜肌层的局限性圆形或椭圆形缺损。

胃溃疡多发生在 4 0 ～50 岁之间的男性, 半数以 上溃 疡发生 于胃 小弯, 亦可 发生 于贲门 附近 或胃后壁。其主要症状为上腹痛, 可为钝痛、灼 痛、胀痛。疼 痛常 发生于 进餐 后 0 .5 ～1 小时, 在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。

胃溃疡急性穿孔后, 因大量的胃内容物进入腹 膜腔引 起弥漫 性腹 膜炎。主 要表 现为突 发性 剧烈 腹痛、持续 加重, 疼 痛先 出现于 上腹, 后 蔓延 至全腹。 腹肌 紧张, 呈板 状, 有压 痛和 反跳 痛。 穿孔后, 胃肠道内的气体可进入腹腔, 产生气腹。站立时 作 X 线检 查, 在膈下可 见半月形 游离气 体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。

本例病人至少已有 3 年的胃溃疡病史。本次因 饱餐 诱发急 性穿 孔, 突发上 腹部 剧烈刀 割样 疼痛, 引起弥漫性腹膜炎, 病人处于休克状态。

对于溃疡病合并急性穿孔的病人, 除症状轻, 一般情 况尚好 的单 纯性、较小 的空 腹穿孔 可采用非手术治疗外, 一般应尽早进行手术治疗。手术可采 用单纯 穿孔 缝合 术和彻 底性 手术即 胃大 部切除术。行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左血管; 沿胃大弯分离结扎胃网膜右血 管和胃网膜左血管。术中应注意勿损伤结肠中动脉; 在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎, 保留动脉弓于大网 膜; 勿过多 游离 十二指 肠残 端, 以避免 损伤 十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉, 否则残端缺血, 影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及 胰腺等器官。

若术中冰冻切片检查溃疡已癌变, 需自横结 肠上将 大网 膜全部 游离, 将 胃之远 侧 3 / 4 部 分、全部大网膜以及脾淋巴结、贲门淋巴结、幽门上、下淋巴结全部切除。

病例六: 肝门静脉高压症

患者男性, 52 岁, 工人; 因大量 呕血 而急 诊入院。 患者 有 1 0 余 年的 乙 型肝 炎病 史。近 一年来

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常有疲乏、无力、食欲不振等症状。近一周来, 时有大便发黑、嗜睡、厌食, 入院前一天突然大量呕血, 血色鲜红, 大便呈柏油样。

检查见患者呈半昏迷状态, 身体消瘦, 脉搏快, 细弱, 脾脏明显肿大, 肝脏肋下可触及, 腹部膨 隆, 腹水征阳性, 腹壁静脉曲张, 呈“ 海蛇头 ”状; 腹部 超声 检查 显示 明显 腹水 征, 肝 密度 异常, 门 静脉扩张, 脾脏肿大。实验室检查显示肝功能严重损害。诊断为肝硬化并肝门静脉高压症。

问题:

复习门静脉与腔静脉之间的吻合。 引起门静脉高压的原因有哪些? 解释患者呕血、黑便、腹壁静脉曲张的原因。

病例分析:

肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病。我国 以病 毒性肝 炎所 致肝硬 化为 主, 国外以 酒精中毒多见。其临床表现以肝功能损害和肝门静脉高压为主, 晚期常出现消化管出血等并发症。 广泛的肝细胞变性坏死、肝细胞结节再生、结 缔组织 增生及 纤维 化导致 肝硬 化, 以及严 重的肝脏血液循环障碍, 这是形成肝门静脉高压的病理基础; 由此引起的肝门静脉系统阻力增加和血 流量增多最终导致肝门静脉高压症。

脾肿大, 门 腔静脉侧支循环的建立和开放, 以及腹水是肝门静脉高压症的三大临床表现。 脾肿大是由于肝门静脉高压, 脾长期淤血而致。肝门静脉压力升高, 消化器官和脾的回心血流经肝受阻, 导致门、腔静脉系统许多 部位 之间建 立门 腔静 脉侧支 循环。 主要有: ① 食管 下段 与胃底部, 门静脉 系 的 胃 左 静 脉与 上 腔 静 脉 系 的 奇 静 脉 的 食 管 静 脉 吻 合 形 成 的 食 管 静 脉 丛;② 门静脉系的肠系膜下静脉的直肠上 静脉, 在 直肠 下段与 下腔 静脉 系的直 肠中、下 静脉吻 合形 成直肠静脉丛; ③ 门静脉的附脐静脉, 在脐周围与腹壁上静脉和胸腹壁静 脉, 以 及腹壁下 静脉和腹壁浅静脉相吻合, 形成门静脉与上、下腔静脉 之间的 吻合。食 管静 脉丛静 脉曲 张, 管壁变 薄常 因食物粗糙等原因致机械性损伤破裂出血, 病人可 大口 呕血, 柏油 样便, 出 现休克。 脐周静 脉迂曲可呈现“ 海蛇头”样。 腹水是肝硬化最突出的临床表现, 其中肝门静脉 压力增 高, 腹腔 内脏血 管床 压力 增高, 组织液回吸收减少而漏入腹腔, 以及肝功受损, 血浆中白蛋白降低, 引起血浆胶体渗透压降低, 致血浆 外渗, 是引起腹水的主要原因。

本例病人有十余年的乙型肝炎病史, 具有典型 的肝硬 化肝门 静脉 高压 症的症 状和 体征。今 次急性大量呕血和柏油样便, 说明食管下段已发生静脉破裂, 病人已处休克状态。需采取急救措施, 防止大量出血, 危及病人生命。

第 五 章 盆 部 与 会 阴

病例一: 良性前列腺增生合并急性尿潴留

患者男性, 67 岁, 退休工人; 因进行性排尿困难 5 年, 急性尿潴留 4 小时急诊入院。患 者自

5 年前开始小便次数增多, 夜间显著, 后逐渐加重, 且 排尿迟 缓, 断续, 尿 后滴沥, 近 来感 排尿费 力, 射程缩短, 尿线细无力, 呈滴沥状; 4 小时前开始不能排尿、小腹痛而就诊。

检查见老年男性, 一般情况尚好, 小腹膨胀, 体温 正常, 心率 稍快; 给 予导尿 后直 肠指诊 可

腺沟 已消失。 X 线 检查未 发现 膀胱 内有结 石。 触到增大的前列腺, 其表面光滑, 质韧, 有弹性, 前列

诊断为良性前列腺增生并急性尿潴留。

问题:

前列腺增生引起进行性排尿困难及尿潴留的原因是什么?

前列腺切除术常采用什么途径? 作什么切口? 须经哪些层次可暴露前列腺?

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前列腺切除术应注意勿损伤哪些结构? 为什么经直肠可触及前列腺?

病例分析:

前列腺位于膀胱与尿生殖膈之间, 前方为耻骨联合, 后方为直肠壶腹部。尿道的前列腺部穿 过前列腺。前列腺增生是老年男性 的常 见病。男 性自 35 岁 以后 前 列腺 开始 增生, 50 岁以 后出现临床症状。

前列腺增生常见的症状有尿频、进行性排尿困难与尿潴留。尿频即小便次数增多, 以夜间显 著, 早期是由于前列腺充血刺激所致。随着前列腺的增生, 使尿道的前列腺部弯曲、伸长, 尿道受 压变窄, 精阜亦随增生的腺体向下移至接近尿生殖膈的尿道膜部周围的尿道括约肌, 造成尿道梗 阻引起排尿困难, 虽是进展缓慢, 但却是进行性加重。轻度梗阻时, 排尿迟缓、断续、尿后滴沥; 梗 阻加重时, 排尿费力, 尿线变细, 射程缩短, 终呈滴 沥状。 梗阻加 重到 一定程 度, 膀胱 内尿液 不能 完全排尽, 造成残留。残留尿液愈多, 梗阻愈重, 最后使膀胱失去收缩能力, 造成尿潴留。

本例病人系老年男性, 已有多年排尿困难的病史, 其 症状完 全符 合前列 腺良 性增 生, 最 终导 致急性尿潴留。

前列腺增生最好的治疗是手术切除前列腺 增生的 部分。前 列腺 切除有 多种 途径, 常采 用耻 骨上经膀胱前列腺切除术。此法简单、安全、出血 少。可 作下腹 部正 中切口, 自 脐下 至耻骨 联合上缘, 依次切开皮肤、浅筋膜, 将两侧腹直肌和锥状肌牵向外侧, 切开白线、腹横筋膜, 分离腹膜外筋膜; 在膀胱前壁上找出腹膜返折线, 将腹膜向头侧剥离至膀胱顶部, 切开膀胱, 即可经膀胱探查前列腺, 并施行前列腺切除术。分离前列腺时动作要 轻, 不可损 伤精 阜和尿 道外 括约 肌, 以 防发 生术后尿失禁。还应注意勿损伤膀胱黏膜及输 尿管口。 在摘除 前列 腺时, 术者 左手 示指插 入肛 门内以保护直肠, 并可将前列腺向膀胱内顶起以利摘除。

病例二: 骨盆骨折合并膀胱破裂

患者女性, 40 岁, 营业员; 因车祸 2 小时急诊入院。患者骑 自行车 被汽车撞 倒在地, 臀部、会 阴部剧烈疼痛, 活动受限。

检查见患者髋部及会阴部肿胀, 皮下出现淤斑, 压痛 明显; 从双 侧髂 前上棘 处对 向挤压 或向 后分离骨盆均引起剧烈疼痛。患者脉搏快, 细 弱, 血压 1 0.5 /6 .5 kPa, 面 色苍 白, 出冷汗, 处 于轻度休克状态。插尿管导出大量血尿; X 线检查显示双侧耻骨支骨折; 膀胱造影显示造影剂 经膀胱上部外渗, 但因未见造影剂显示的肠管。诊断为骨盆骨折合并膀胱破裂。

问题:

根据膀胱与腹膜的关系, 膀胱破裂可分为几种类型? 尿液分别渗向何处? 手术修补破裂的膀胱应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露膀胱? 术中应注意勿损伤哪些结构?

病例分析:

骨盆是由左右髋骨和骶、尾骨及其间的骨连 结构成。 是个完 整的 闭合 骨环。骨 盆作为 躯干 与下肢之间的桥梁, 除发挥负 重功 能 外, 还有 保护 盆 腔内 脏的 功能。 骨盆 遭受 暴 力时 易发 生骨 折。骨折后不仅对一些肌肉、骨骼的功能产生影响, 而且对盆腔脏器亦可造成严重损伤。

膀胱空虚时呈三棱锥体形, 位于盆腔前部, 其上界约与骨盆上口相当。膀胱充盈时呈现卵圆 形, 膀胱尖上升至耻骨联合以上, 这时腹前壁折向 膀胱的 腹膜随 之上 移, 膀胱的 下外 侧壁直 接与腹前壁相贴, 可利用这种解剖关系, 在耻骨联合上 缘以上 进行膀 胱穿 刺或作 手术 切口, 避免 损伤 腹膜。直接暴力可致膀胱破裂, 并可分为腹膜外型和腹膜内型两种。膀胱空虚骨折时, 骨折片可刺 破膀胱, 引起腹膜外破裂, 尿液流入膀胱周围的 腹腔内 引起 盆腔炎。 膀胱充 盈时, 盆 部或下 腹部

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