受暴力打击, 可引起膀胱顶部和后壁破裂, 尿液流入腹膜腔内, 引起急性尿液性腹膜炎。 本例病人遭遇车祸, X 线检查显示双侧耻骨 支骨折, 膀 胱造 影显 示膀胱 破裂, 但 未见造 影剂显示的肠管, 说明造影剂没有进入腹膜腔, 提示该病人是腹膜外型膀胱破裂。由于膀胱破裂引起 大量出血, 病人表现休克症状。

该例病人要进行紧急抗休克治疗, 同时应施行手术止血, 修补破裂的膀胱。手术应作下腹部 正中切口, 依次切开皮肤、浅筋膜, 向两侧牵拉腹直肌和锥状肌, 显露白线, 切开白线、腹横筋膜进 入腹腔, 探查膀胱, 寻找破裂处, 止血缝合修补。留置导尿管并作膀胱造瘘。

膀胱壁上有粗大的静脉, 在剥离腹膜时应尽量避免静脉损伤, 另外也可出现膀胱血管与闭孔血管、阴部内血管的迷走支, 术中应注意, 避免损伤之。

病例三: 尿道球部破裂

患者男性, 31 岁, 建筑 工人; 因会 阴 部骑 跨 伤 2 小 时 急诊 入 院。患 者 因施 工 时 在钢 梁 上行 走, 不慎失足骑跨在钢梁上, 当时感到会阴部剧烈疼痛。

检查见患者面色苍白, 出冷汗, 脉搏快, 细弱; 会阴部肿胀, 皮下血肿, 淤斑, 阴囊、阴茎及

口有血 滴, 导尿 管不能 插入, X 线尿 道造影 显小腹部亦出现肿胀及皮下淤血。患者排尿困难, 尿道

示 造影剂自尿道外渗。诊断为尿道球部破裂。

问题:

男性尿道可分哪几部分?

为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂?

尿道球部破裂尿液会渗到什么部位? 为什么?

手术修补破裂的尿道应作何切口? 须经哪些层次方可显露尿道? 术中应注意勿损伤哪些结构?

病例分析:

男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分, 临 床上将 膜部 和前列 腺部 称为 后尿道, 海 绵体部称为前尿道。后者系指尿道穿过尿道海绵体的部分, 其中在尿道球内的尿道最宽, 称为尿道球部。

男性前尿道损伤多发生于尿道球部。这是因为该段尿道位于会阴部, 当发生骑跨伤时, 会阴 部遭受外力冲击, 跨压于硬物 上, 将 尿道 压向 耻骨 联 合下 方引 起尿 道球 部 损伤。 损伤 可分 为挫 伤, 裂伤或断裂伤。尿道挫伤时仅有水肿和出血, 愈 合后 不会留 下尿 道狭窄; 尿 道裂 伤可致 尿道 周围血肿和尿外渗, 愈合后会引起尿道狭窄; 尿道断裂伤时, 断端回缩、分离、大量出血, 发生尿潴 留。尿道球部位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的会阴浅隙内。由于会阴浅筋膜与阴囊肉 膜、阴茎浅筋膜、腹前壁浅筋膜的深层( Scarp a 筋膜) 相延 续, 故 会阴浅 隙向前 上开 放, 因此, 尿道 球部损伤, 尿液可渗入会阴浅隙、阴囊、阴茎和腹前壁下部。

本例病人发生骑跨伤后, 会阴部剧烈疼痛、肿 胀、皮下血 肿, 而且 阴囊、阴茎 和小 腹部出 现肿 胀和淤血, 说明系尿道球部损伤, 血液和尿液已 向会阴 浅隙 及阴囊、阴 茎和 下腹部 渗透。患 者排 尿困难, 导尿管不能插入, 造影剂自尿道外渗, 说明尿 道已 破裂或 完全 断裂。由 于大 量失血 和剧 烈疼痛, 病人已处于休克状态。

本例病人病情危重, 需尽快抗休克治疗, 压迫会阴部控制出血, 尽早施行手术, 修补破裂或断 裂的尿道。手术可采用经会阴部切口, 在阴囊根部与 肛门之 间依 次切 开皮肤、浅 筋膜 浅层、浅筋 膜深层, 即会阴浅筋膜, 进入会阴浅隙, 清除淤血, 寻找尿道球部, 探查尿道损伤状况, 施行尿道修 补术。要留置导尿管, 同时应施行膀胱造瘘。

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病例四:

输卵管妊娠破裂

患者女性, 32 岁, 农民; 因下腹部急性腹痛 3 小时入院。患 者已婚 7 年, 曾怀孕 后流产 一次, 此后未再孕。平时月经正常, 今次已停经 8 周, 3 小时前突然 觉下腹 部撕裂样 剧痛, 呈持续 性, 伴 恶心呕吐, 肛门有坠胀感。

检查见患者精神萎靡, 烦躁不安, 四肢厥冷, 全身出冷汗, 脉搏快而细弱, 血压 10 .5 / 6.5 k Pa; 全 腹压痛、反跳痛, 以下腹部为显著; 阴道流血, 后穹隆饱满, 穿刺抽得血液, 放置后不凝固。诊断为 输卵管妊娠破裂, 合并失血性休克。

问题:

输卵管妊娠破裂发生的机理。 输卵管的分部及输卵管妊娠的好发部位。 用所学知识解释该患者的症状与体征。

若手术切除破裂的输卵管应作何切口? 须经哪些层次方可显露 输卵管? 术 中如何 寻找、 辨认输卵管?

病例分析:

妊娠时, 受精卵着床于子 宫腔 以外, 称 为异 位 妊娠, 包 括输 卵 管妊 娠、腹腔 妊 娠和 卵巢 妊娠 等, 临床统称宫外孕。输卵管妊娠多发生于壶腹部, 其 次为 峡部。输 卵管妊 娠有 两种 结局: 一是流产, 多发生于妊娠 8 ～12 周内; 二是输卵管破裂, 继发大量出血, 致失血性休克, 危及病人生命。 输卵管妊娠的病人, 有短期停经史, 一般 6 ～8 周; 阴道流血史, 常表现为短暂停经后, 阴道不规则流血, 呈点滴状; 患侧下腹出现隐痛或胀痛。输 卵管 妊娠导 致输 卵管破 裂时, 患 者突感 患侧 下腹部撕裂样剧痛, 疼痛为持续性或阵发性。由于破裂后出血, 血液积存于直肠子宫陷凹内而出现肛门坠胀感。出血多时可引起全腹疼痛、恶心、呕吐 等。部分 患者 由于腹 腔内 急性 出血、剧烈 腹痛, 病人出现休克状态。出血量较少时, 患侧下腹部有明显压痛和反跳痛, 出血量较多时, 可出 现全腹压痛反跳痛。阴道后穹隆穿刺可抽出陈旧性不凝血。

本例病人符合输卵管妊娠破裂的诊断。患者 已婚 7 年, 曾怀 孕流 产一次, 此 后一 直未怀 孕,很可能输卵管有慢性炎症, 造成管腔皱褶粘连, 或管腔 部分 堵塞, 引起 患者 多年不 孕。此次 虽受 孕, 但受精卵不能通过狭窄的输卵管进入宫腔而着 床于输 卵管发 生输 卵管 妊娠。受 精卵在 输卵 管内不断发育生长, 绒毛侵蚀穿透肌层及浆膜, 导致管壁破裂, 大量出血, 引起失血性休克。

对于输卵管妊娠导致输卵管破裂而引起大 量出血 并休克 的病 人, 应尽快 进行 输液、输血、吸 氧等抗休克治疗; 与此同时 应进 行患 侧输 卵管 切 除。手术 可 采用 下腹 正中 切口 或 下腹 横切 口。

下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘, 纵行切开皮 肤、浅筋膜、白 线、腹横筋 膜、腹膜 外筋膜 和壁 腹膜进入腹腔。采用下腹部横切口, 于脐与耻骨联合之间的中、下 1 / 3 交界处作一限于两侧半月 线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、双 侧腹直 肌鞘 前层、横断 双侧 腹直 肌, 切 开腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜进入腹腔。输卵管位于 子宫阔 韧带 的上 缘内, 连于 子宫 底的两 侧。可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找 输卵管, 探 查破裂 部位。 输卵管 末端 的边缘 形成许多细长的突起, 称输卵管伞, 是确认输卵管的标志。

第 六 章 脊柱区

病例一: 腰椎间盘突出

患者男性, 49 岁, 教师; 因搬运 重物 时突 然觉腰 部剧 烈疼痛, 活 动受 限 而急 诊入 院。患 者自 诉近几年来曾多次发生腰部僵直性疼痛, 弯腰或举重物后加重。此次疼痛异常剧烈, 当时感觉脊 柱

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下部出现“ 弹响”, 而后疼痛向右侧大腿和小腿后侧放射; 右侧小腿外侧部、足和小趾麻木。

检查见患者腰部活动受限, 腰 5 ～骶 1 之间 有明 显压 痛; 右 下肢 伸直 后抬高 时 疼痛 明显, 右大腿沿坐骨神经有压痛。CT 检查显示腰 5 ～骶 1 椎间盘突出。

问题:

椎间盘是怎样构成的? 有何功能?

椎间盘突出发生的机制是什么? 通常向何方突出?

腰椎间盘突出为什么引起下肢疼痛? 下肢伸直后抬高时为何疼痛加重? 手术治疗时应作何切口? 须经哪些层次方可显露椎间盘?

病例分析:

椎间盘位于相邻两个椎体之间, 由纤维环和髓核组成。前者位于椎间盘的周围部, 呈同心圆 排列, 能限制髓核向周围膨出; 后者位于椎间盘的中央, 由富于弹性的胶状物组成, 为胚胎时脊索 的剩余物。椎间盘承受压力时被压缩, 除去压力后则弹性复原, 起着缓冲震荡和压力的作用。临床上, 椎间盘可因为变性, 纤维环破裂, 髓核可从破裂处向后外侧突出至椎管或椎间孔, 刺激

突出症。 其中 以腰 4 ～5 , 腰 5 ～骶 1 椎间盘 或压迫脊神经根, 引起一系列临床症状, 称为椎间盘

突出 发病率最高, 是腰腿痛最常见的原因之一。

腰椎间盘突出常见于 2 0 ～50 岁之男性。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史, 首次发病常 是半弯腰持重或突然扭腰活动 过程 中。患者 常见 症状为 腰痛, 发 生率 约在 90 % 以 上, 主要 因为 纤维环外层及后纵韧带受突出髓核的刺激, 经窦椎 神经而 产生腰 部感 应痛。坐 骨神 经痛亦 是常见症状之一, 绝大多数发生于腰 4 ～5 和腰 5 ～骶 1 椎间盘突 出患者。 其典型表 现是疼痛 从下腰部向臀部和大腿后方、小腿外侧和足部放射。其原因是 破裂的 椎间 盘组 织所致 脊神 经根炎 症及 髓核压迫或刺激发炎的神经根所致。患者常出现 腰椎 侧突, 以减 轻疼 痛; 以 及腰 部活 动受限, 骶 棘肌痉挛, 直腿抬高试验阳性等体征。

本例患者职业为教师, 坐位工作时间较多。今次 因搬运 重物 而突 然发病, 腰 部剧 烈疼痛, 且 向大腿、小腿放射, 小腿外侧和足部出现麻木, 右下肢 直腿 抬高试 验阳 性。结合 病人 近几年 来多次发生腰部僵直性疼痛的病史, 可诊断 为腰椎 间盘 突出 症。CT 显 示腰 5 ～骶 1 椎间 盘 突出, 即可确诊。腰椎间盘突出的病人, 80 % 以上可经卧床休 息、持续 牵引、理疗 推拿 等非手 术疗 法缓解 或治愈。对于已确诊为腰椎间盘突出的患者, 经非手术治疗无效者, 可考虑手术将髓核摘除。 手术方式有后入路和前入路两种, 多采用后入路。作后正中切口, 在预定椎间盘突出部依次切开皮肤、浅筋膜、胸腰筋膜浅层, 分离竖脊肌在腰椎 棘突上 的附 着部, 切除 黄韧 带和 椎板, 进入 椎管内, 轻轻牵开背神经根和硬脊膜, 探查突出的椎间盘。

病例二:

腰椎穿刺确诊流行性脑脊髓膜炎

患儿男性, 8 岁; 因发热、咳嗽并 头痛、呕 吐一天 而急 诊入 院。患儿 近日 轻度 发 热、咳嗽 并咽 喉疼痛; 一天前突然高热, 伴剧烈头痛、呕吐, 由家人急送医院。

检查见患儿精神萎靡, 昏睡状态, 不断呕吐, 呈 喷射状; 体 温 39 .5 ℃, 皮 肤可 见点 状出血 性粒 细胞为 85 % 。 初步 点,颈部肌肉强直; 白细胞计数为25X10^9/L,作腰椎穿刺进一步明确诊断。中 诊断为 流行 性脑 脊髓膜 炎,

问题:

什么是腰椎穿刺? 给患儿作腰椎穿刺的目的是什么? 腰椎穿刺应选择在什么部位? 为什么?

腰椎穿刺针头要穿经哪些层次结构方可到达蛛网膜下腔?

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进行腰椎穿刺应注意什么事项?

病例分析:

流行性脑脊髓膜炎, 简称流脑。是脑膜炎球菌引 起的 化脓性 脑脊 髓膜 炎。临床 表现以 突发 高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜出现淤点及颈项强直等脑 膜刺激 征为 主, 同时脑 脊液 呈化 脓性改 变。该病多见

冬春季 节, 儿童 于冬春季节, 以儿童发病率较高。该病的诊断多依据流行病学资料, 即多发生于

多见; 临床 资料, 即 起病急、高 热、头痛、呕吐、皮肤黏膜淤点, 脑膜刺激征等; 实验室 资料, 即白 细胞

增高, 脑脊 液呈 化脓性 改变 等。因此, 临床常对患儿进行腰椎穿刺, 抽取脑脊液以明确诊断。

腰椎穿刺术又称蛛网膜下隙穿刺术。成人一般 选在 第 3 ～4 或第 4 ～5 腰椎 间隙, 此处 蛛网 膜下隙最宽, 是终池的位置, 另外, 脊髓在此处已变为终丝, 故无刺伤脊髓之虑。新生儿的脊髓终 止于第 3 腰椎水平, 穿刺点应选择在第 3 ～4 腰椎 以下 椎间 隙, 以 免损 伤脊 髓。穿刺 时针头 依次 穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧 带、硬脊膜 和蛛 网膜, 即可 进入 蛛网膜 下隙 抽取脑脊液。

进行腰椎穿刺时, 应首先确定穿刺的椎间隙, 可根据两侧髂嵴最高点的连线通过第 4 腰椎棘 突为标志, 依次向上、下计数椎间隙。其次, 病人应取侧卧位, 两膝弯曲, 大腿向腹部靠拢, 头侧向 胸部屈曲, 使背部尽量向后弓曲, 使棘突间隙张开以利进针。另外, 由于腰椎的棘突呈水平位, 故进针时应与脊柱呈垂直方向。进针时应体会两次“ 落空 感”。一次 是针头穿 过黄韧 带时, 另一次是针头穿过硬脊膜和蛛网膜时。在第 2 次落空感之后, 拔出针芯, 即可有脑脊液滴出。

病例三: 脊髓损伤

患者男性, 35 岁, 建筑工人; 因 自高 处坠 落, 摔 伤 3 小时急 诊入 院。患 者在 施 工中 不慎 自脚 手

架坠落, 臀部着地, 自诉胸腰部剧痛, 双下肢不能动, 麻木。

检查见患者腹卧位, 第 7 胸椎处隆起, 畸形, 压痛明显, 双下肢瘫 痪, 感觉 丧失。CT 显 示第 7胸椎压缩骨折, 脊髓受压。

问题:

根据所学知识, 该患者脊髓损伤在何节段? 病人为什么出现双下肢瘫痪及感觉障碍? 该患者感觉障碍应出现在哪个平面以下? 该患者还将出现哪些症状与体征? 为什么?

病例分析:

椎骨骨折时, 移位的椎体或突入椎管的骨片可压 迫脊髓, 使 之发 生不同 程度 的损 伤, 引 起完 全性截瘫或不完全性截瘫。

该例病人因自高处坠落致胸腰 部剧痛, 双 下肢 不能 活 动, 麻木, 感 觉 丧失; CT 已 证实 系 第 7胸

0 胸椎压缩性骨折, 脊髓受压。根 据脊 髓节 段与 椎 骨之 间的 对应 关系, 与第 7 胸 椎 相对 应的 是第1

脊髓节段。由于病人双下肢瘫痪, 说 明支 配下肢 肌肉 运动 的双侧 皮质 脊髓 束 受损 伤; 双下 肢麻木, 感觉丧失, 说明传导躯干、四肢痛觉和温觉的 双侧 脊髓丘 脑束 受损。因 为位 于脊神 经节 内的感觉神经元的轴突进入脊髓后先上升 1 ～2 个脊 髓节, 然后 再止 于后角 固有 核, 后角固 有核 发出纤维交叉到对侧上升成为脊髓丘脑束, 所以, 该患 者感 觉丧失 应在 胸 11 ～12 脊 髓节平 面以 下, 即脐稍下的平面以下。

根据病人所出现的病状和体征, 该患者很可能 系脊髓 横贯损 伤。除 损伤平 面以 下浅感 觉丧 失以外, 深感觉也会出现障碍, 因为薄束和楔束也会受损。损伤早期, 出现脊髓休克, 病人出现下运动神经元性瘫痪及括约肌障碍, 包括损伤平面以下 呈弛缓 性瘫 痪, 肌张力 低, 腱反 射减低 或消失, 病理反射消失, 大小便失禁等。脊髓休克期过后, 逐渐转为上运动神经元性瘫痪, 包括肌张

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力 增高, 腱反射亢进, 出现病理反射等。

第 七 章 上肢

病例一: 臂丛损伤

患者男性, 20 岁, 工人; 骑摩托车时被甩出, 右肩撞到树上, 已 2 周。就诊时 主诉右臂 不能

抬 起, 受伤当时有颈部、肩部疼痛, 3 ～4 天后好转。

检查见患肢呈无力下垂状, 前臂呈旋前位; 右肩关节不能做屈、展和旋外运动, 肘关节不能屈 曲; 右上肢外侧皮肤痛觉缺失。诊断为右侧臂丛损伤。

问题:

根据病人运动和感觉障碍出现的部位, 试分析病人哪些神经可能受损? 受损伤的运动神经可致使哪些肌肉瘫痪?

根据臂丛的组成, 分析可能是臂丛的哪一部分受损?

病例分析: 臂丛由第 5 ～8 颈神经前支和第 1 胸神经 前支的 大部分 纤维 组成, 穿经 斜角 肌间 隙, 行 于锁 骨下动脉的后上方, 经锁骨后方进入腋窝。第 5 6 颈神经前支合成上干, 第 7 颈神经前支延续为 、中干, 第 8 颈神经前支和第 1 胸神经前支部分纤维 合成 下干。各 干均 分为前、后 两股, 在腋 窝内 合成内侧束、外侧束和后束。各束发支分布于胸上肢肌、上肢带肌及臂、前臂及手的肌肉和皮肤。

外力牵拉可引起臂丛神经损伤, 如从摩托车上摔下造成头部与肩部向相反方向分离时, 可将 臂丛拉断, 造成损伤。轻者可只将上干拉断。臂丛损伤后将引起相关肌肉的瘫痪和相关区域皮肤感觉丧失。临床上可根据瘫痪的肌肉和皮肤感觉丧失情况, 间接检查出臂丛神经损伤的部位。 本例患者骑摩托车时被甩出, 右肩撞在树上, 遭受猛烈撞击, 致使臂丛受到强力牵拉而损伤。

根据作用力的方向及病人肌肉瘫痪的情况, 臂丛损伤很可能发生在其锁骨上部, 主要累及臂丛上 干。臂丛上干由第 5 和第 6 颈神经的前支组成。这些前支参与构成腋神经、肌皮神经和桡神经,受他们支配的肌肉有三角肌、肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌和旋后肌。臂丛上干的损伤可致这些肌肉瘫痪。

上述肌肉中, 三角肌和冈上肌的作用是使肩关节 外展, 肱二 头肌 和喙肱 肌能 屈肩 关节, 冈上 肌和小圆肌使肩关节旋外。因此, 这些肌肉瘫痪的结果使该患者的右肩关节不能做屈、展和旋外 运动。肱二头肌、肱肌和肱桡肌是屈肘关节的主要肌肉, 故此三肌的瘫痪可致右肘关节的屈曲困 难。由于旋后肌和肱二头肌的瘫痪, 造成前臂不能旋 后, 而前臂 旋前 的肌力 相对 增强, 使前 臂处于旋前位。

腋神经、肌皮神经和桡神经中都含有感觉纤维。腋 神经分 出的 臂外 侧上皮 神经 分布于 臂外 侧上部皮肤, 桡神经分出的臂外侧下皮神经分布于臂外侧下部皮肤, 肌皮神经分出的前臂外侧皮 神经分布于前臂外侧部皮 肤。当 臂丛 上 干损 伤时, 走 行于 这 些神 经中 的感 觉纤 维 可同 时受 损。 因此, 该患者右上肢外侧皮肤痛觉缺失。

病例二: 右肱骨中段骨折

29 岁, 工人; 因 右 上肢 撞 伤 2 小 时 入院。 患者 2 小 时前 骑 自行 车 被 汽车 撞 倒在 地, 患者男性,

当时觉右上肢疼痛难忍, 活动受限, 被送往医院。

检查发现右肩部、右臂部肿胀明显, 皮肤有擦伤, 局部压痛明显, 活动受限, 右臂中部隆起,

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