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脑卒中筛查基本信息表

负责人： 填表日期： 年 月 日 患者信息（患者填写） 患者姓名 通讯地址 联系电话 职业 受教育程度 人均月收入 医疗付费方式 既往医疗史 □ 是 是否诊断过脑卒中 □ 否 □ 不详 诊断脑卒中类型：□ 缺血性 □ 出血性 □ 不详 既往脑卒中次数：□ 1次 □ 2次 □ 3次 □ 不详 □ 是 □ 是 房颤 □ 否 □ 不详 □ 否 □ 不详 既往TIA次数： □ 1次 □ 2次 □ 3次 □ 不详 诊断房颤类型： □ 慢性阵发性 □ 慢性持续性 □ 慢性永久性 目前情况： □ 目前正在治疗 □ 未治疗 □ 是 □ 是 □ 是 □ 是 □ 否 □ 不详 □ 否 □ 不详 □ 否 □ 不详 □ 否 □ 不详 确诊时间： 年 患病时间： □ ﹤ 1年 □ ﹥5年 □﹥10年 □﹥20年 □ ﹥30年 患病时间： □ ﹤1年 □ ﹥5年 □ ﹥10年 □﹥20年 □ ﹥30年 患病时间： □ ﹤1年 □ ﹥5年 □﹥10年 □﹥20年 □ ﹥30年 □ 是 □ 否 □ 不详 □ 是 □ 否 □ 不详 □ 是 □ 否 □ 不详 □ 是 □ 否 □ 不详 （注：缺齿、经常出血） □ 是 □否 □ 已戒 （一年以上） □ 是 □否 □ 不详 □ 是 □否 □ 不详 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详 降压药种类： □ ACEI □ARB □β受体阻滞剂 □ 钙拮抗剂 □ 利尿剂 □ 其他 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详 □ 规律服用 □ 间断服用 □ 未服用 □ 不详 性别 手机 □男□女 生日 电子邮件 年 月 日 民族 邮政编码 省（自治区） 市 □工人 □农民 □干部 □自由职业 □学生 □军人 □商人 □职员 □其他 □未上学 □小学 □初中 □高中/中专 □大专/大本 □硕士及以上 □1000元以下 □1000--3000元 □3000---5000 □5000元以上 □医保 □商业保险 □自费 □公费 □大病统筹 □新农合 □其他 是否诊断过TIA 冠心病 糖尿病 高血压 高胆固醇血症 外周血管病 缺血性眼病 突发耳聋病 牙周炎口腔病 吸烟 饮酒 家族脑血管史 抗血小板药物 抗凝药物（华法林） 他汀类药物 降压类药 胰岛素 降糖药物 中药 定期输液治疗 定期进行查体/复诊 身高 NIHSS评分 MMSE评分 □ 是 □ 否 □ 不详 □ 是 □ 否 □ 不详 （kg） 血压 SBP＿＿＿＿（mmHg）/DBP＿＿＿＿（mmHg） 分 □ 未做 分 □ 未做 TCHO LDL-C ALT BUN UA HbA1c HsCRP （mmol/L） （mmol/L） （U/L） （mmol/L） （mmol/L） % （mg/L） □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 次数： □﹤ 三月 □ 三个月--半年 □ 一年 □ 一年以上 （cm） 体重 以下为住院患者填写 病案号： 分 □ 未做 Glasgow昏迷评分 分 □ 未做 MoCA评分 TG HDL-C GLU AST CERA HCY CRP INR 心电图 头颅CT 以下辅助检查 头颅MRA 颈部血管超声 CTA 颈动脉检查情况 IMT 狭窄 颈动脉病变 斑块 颈 动 脉 狭窄程度 颈动脉狭窄患者是否给予 CEA手术 筛选结果 诊断 专家意见 签字： □ 新发脑梗塞 □ 短暂性脑缺血发作（TIA） □ 脑卒中高危个体 □ 非高危个体 左侧 右侧 □ 左 □ 右 □ 是 □ 否 □ 有 □ 无 □ 单发 □ 多发（≥3个） □ 规则 □ 不规则 □ 均质 □ 不均质 □﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □ 闭塞 □﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □ 闭塞 □ 是 □ 否 □ 不同意 □非适应症 （mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） （U/L） （μmol/L） （μmol/L） （mg/L） □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 □ 未做 以下各项是否3日内测定： □ 是 □ 否 □ 未做 检验室生化 检查结果 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 超声心动图 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 头颅MRI □ 正常 □ 不正常 □ 未做 TCD □ 正常 □ 不正常 □ 未做 血管照影 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 □ 正常 □ 不正常 □ 未做 □ 正常 □ 不正常 □ 未做

中风风险评估卡

筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群） 1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病

6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史 评高危 估结果 中危 存在3项或3项以上上述危险因素 既往有脑梗塞（中风）病史 既往有短暂脑缺血病史 有高血压、糖尿病、房颤之一者 对高危患者，立即建议开展脑卒中预防 针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗 通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028 中风风险评估卡 筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群） ①高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；②房颤和心瓣膜病；③吸烟；④血脂异常或未知；⑤糖尿病 ⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；⑧有卒中家族史 评高存在3项或3项以上上述危险因素 估危 既往有脑梗塞（中风）病史 结既往有短暂脑缺血病史 果 中有高血压、糖尿病、房颤之一者 危 对高危患者，立即建议开展脑卒中预防 针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗 通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028