安徽省特种作业人员安全技术培训考核申请表

年 月 日 姓名： 身份证号： 联系电话： 工作单位： 申请类别： 取证（ ） 复审（ ） 换证（ ） 电工作业： 金属焊接切割作业 高处作业 制冷与空调作业 1、低压电工作业 2、高压电工作业 3、防爆电气作业 1、熔化焊接与热切割作业 2、压力焊作业 3、钎焊作业 1、 登高架设作业 2、高处安装、维护、拆除作业 1、制冷与空调设备运行操作作业 2、制冷与空调设备安装修理作业 1、金属非金属矿井通风作业 2、尾矿作业 3、金属非金属矿山安全检查作业 4、金属非金属矿山提升机操作作业 5、金属非金属矿山支柱作业 6、金属非金属矿山井下电气作业 7、金属非金属矿山井下电气作业 8、金属非金属矿山爆破作业 性别： 文化程度： 参加工作时间： 金属非金属矿山安全作业 1、光气及光气化工艺作业 2、氯碱电解工艺作业 3、氯化工艺作业 危险化学品安全作业 4、硝化工艺作业 5、合成氨工艺作业 6、裂解（裂化）工艺作业 7、氟化工艺作业 8、加氢工艺作业 9、重氮化工艺作业 10、氧化工艺作业 所 在 单 位 意 见 （公章） 年 月 日 体 检 记 录 及 结 论 医院（公章） 责任医生： 理论知识： 实际操作： 考 试 考核成绩 考评员： 考评员： 备注：1、取证、换证的学员自备1寸照片2张、身份证复印件一份；复审的学员自备照片1张。

2、申请人在申报的培训工种所对应项目前划“√”。 安徽省安全生产监督管理局制

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