麻醉知情同意书

姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断：

患者因患 疾病，拟行手术治疗，根据患者病情，拟在 麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。

麻醉医师签名：

年 月 日 时 分

本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，拟接受手

术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由及优、缺点以及可能出现的风险后，对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前以及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名： 与患者的关系：

年 月 日 时 分

本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险。我决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：

患者近亲属签名： 与患者的关系：

年 月 日 时 分

麻醉不良后果及及医疗风险告知内容

麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

（1）麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。 （2）出血、血肿形成。

（3）组织损伤（如神经组织损伤等）。 （4）感染。

（5）各种不同麻醉方式所特有的并发症及不良后果等。

（6）神经阻滞麻醉并发症：局麻药中毒,血胸、气胸，神经损伤，误入椎管内等。 （7）椎管内麻醉并发症：硬膜穿破（致头痛等），全脊髓麻醉，神经根损伤，硬膜外血肿，颅神经症状，脓肿，导管折断，栓塞甚至截瘫等。

（8）全身麻醉并发症：因困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、咽喉、气管等），喉痉挛、支气管痉挛，误吸、吸入性肺炎，呼吸抑制，肺不张、肺栓塞、张力性气胸，脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂），循环衰竭，呼吸衰竭，恶性高热，苏醒延迟，术后声嘶、环杓关节脱位等。

（9）动静脉穿刺并发症：出血、血肿形成，栓塞（血栓、气栓），肢体缺血坏死，血胸、气胸，心包填塞、心律失常、循环衰竭等。

（10）其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）