老年患者气管切开后痰痂形成原因探讨及护理体会
【关键词】 痰痂
老年患者由于机体抵抗力降低～呼吸道粘膜的纤毛上皮细胞运动减弱～清除异物的功能也随着减退～由于体液的减少～呼吸道分泌物增多且粘稠～不易排出体外～极易在气管内潴留～有利于细菌和病毒的繁殖～引发呼吸系统的感染。由于反复的感染～长期使用抗生素～造成对多数药物的耐药～增加了治疗护理的难度～尤其老年患者同时合并有多种疾病～一般愈后较差。气管切开可以有效地治疗老年人下呼吸道的反复感染引起的?型呼衰～能改善患者的呼吸状态～改善缺氧症状～但如果人工气道护理管理不当～易引起再感染和形成痰痂等。自1989，1999年～我科收治气管切开的老年患者10例～形成痰痂有4例～具体情况如下。
1 临床资料
气管切开老年患者10例～年龄62，90岁～平均年龄75岁～均为男性～住院时间125，1860天～平均住院时间740.36 天～气管切开时间100，1800天～平均切开时间950天～其中发生痰痂4例～年龄都在80岁以上～均为脱离呼吸机后～
因及时发现～及时处理而未发生意外。 2原因分析
2.1 呼吸道干燥～湿化效果差 4例痰痂堵塞套管的老年患者～年龄均在80岁以上～发生于呼吸机停用之后。其中2例后期继发脑梗塞～2例真性球麻痹～食物反流、呛咳、吞咽困难。老年患者由于呼吸道粘膜的纤毛运动减弱～排除异物的功能降低～气管切开后咳嗽反射下降～排痰机能障碍～加之呼吸道直接与外界相通～在呼吸机停用后～减少了对呼吸道的湿化～而直接的呼吸道给氧～氧气直接冲击呼吸道粘膜～使呼吸道水分丢失过多～可达800ml/d ,1, ～分泌物及痰液在呼吸道停留不易排出～比年轻人更容易形成痰痂～直接阻塞呼吸道～影响了老年患者的呼
吸～表现为呼吸困难～有时有鸣笛音～同时伴有心率增快、憋喘等症状。有2例老年患者后期由于并发脑梗塞～咳嗽反射明显减退～加之肺部反复感染～呼吸困难～持续吸氧造成呼吸道粘膜干燥～痰多粘稠～不易吸净～为此我们在护理中给患者增加了饮水量～每隔30min呼吸道滴水1次～每次2，3ml～加大了湿化力度～于3天后情况明显好转。
2.2 吸痰不及时不彻底 据有资料报道认为 ,2, ～气管
切开后吸痰不及时、气道湿化不理想是引起老年患者气管切开、呼吸道感染、形成痰痂的最主要的原因。痰液在气道内停留时间过长或吸痰不彻底～吸痰时未将口腔及鼻腔分泌物吸净～使痰液等残留在气道壁上～极易形成痰痂～成为异物～滞留在气管内～阻塞气道～引起呼吸困难。2例老年患者～在后期并发真性球麻痹～食物反流较严重～反复刺激呼吸道咳嗽～需要经常吸痰～由于疾病和吸痰负压的不适～经常拒绝吸痰～非常不配合～因此每次吸痰都很困难～采取鼻饲营养～减少口入后情况好转。其中有1例痰痂堵塞严重～患者呼吸困难～紫绀～躁动～不能咳嗽～经加水湿化冲洗呼吸道～强压吸痰无效～及时更换了气管套管后～通气改善～患者病情平稳。
2.3 肺部感染控制不理想 老年患者由于气管切开后～气道直接与外界相通～正常的呼吸道防御屏障被破坏～使痰量增加且粘稠～加之口腔和鼻腔的分泌物也经常被误吸入气管～更容易加重感染～使用抗生素的时间相对延长～对许多药物耐受～感染不容易控制～增加了治疗和护理的难度。常表现为体温增高、咳嗽、痰多、粘稠、呼吸困难、氧饱和度降低、紫绀等～4例老年患者均有不同程度的反复感染。
2.4 利尿剂使用不当 由于慢性阻塞性肺疾患晚期常发生
肺心病～双下肢水肿～在抗感染、改善通气的前提下～常常使用利尿剂控制心衰～但如果利尿剂过量使用～机体丢失大量体液～也可致痰液粘稠～形成痰痂。
3 护理对策
3.1 严密观察病情变化～积极协助排痰 气管切开的老年患者一般卧床时间较长～由于大多数患者咳嗽咳痰无力～需要借助人工排痰～所以要协助老年患者按时翻身～进行有效的叩背～刺激咳嗽～以利排痰。老年患者由于感觉和反应迟缓～所以要严密观察病情变化～掌握吸痰指征～建立气管切开、翻身吸痰登记表 ,3, ～以便及时发现异常～及时处理～防止意外。
3.2 加强呼吸道的湿化 ,4,
3.2.1 套管口的湿化 在套管口用两层湿纱布覆盖～每隔30，60min滴入湿化液或盐水～每次2，3ml～以保持纱布的湿润～保证吸入的空气湿润～防止灰尘和异物的吸入～但要及时更换纱布～3，4次/日 ,1, 。
3.2.3 雾化吸入法 常规使用生理盐水20ml+庆大霉素8万
U+糜蛋白酶5mg每次20ml加入雾化器中～30min/次～2次/日～可以起到稀释痰液、解痉的作用～现在常用生理盐水20ml+沐舒坦15mg雾化吸入～2次/日～效果同样明显。
3.2.4 气管内直接滴入法 常规使用生理盐水250ml+庆大霉素16万U+糜蛋白酶10mg直接气管内滴注～每日3，4次～也可以用2%的碳酸氢钠或局部消炎药物,如氯霉素滴液～庆大霉素滴液等,直接滴入～既湿化了呼吸道～又起到了局部消炎的作用。还可用生理盐水1.5ml+沐舒坦7.5ml滴入。
3.3 掌握正确的吸痰方法～保持呼吸道的通畅 吸痰是保证切开患者通气的重要手段～掌握适时吸痰的指征非常必要～吸痰过频容易造成呼吸道粘膜的损伤～吸痰不及时～会影响患者的通气 ,4, 。现有许多文献报道提出吸痰指征的问题 ,5, ～但根据我们的经验认为吸痰应该掌握定时、及时的原则～在咳嗽频繁～明显有痰鸣音～气管套管内有阻塞～明显有呼吸加快的情况下一定要吸痰～同时吸净口腔、鼻腔分泌物。有效吸痰的标志是患者能够安静～呼吸顺畅～无痰鸣音～氧