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腰硬联合阻滞麻醉在基层医院急诊剖宫产的应用价值
作者：刘亚军 冯宇峰
来源：《中国实用医药》2011年第06期
【摘要】 目的探讨腰硬联合阻滞麻醉在急诊剖宫产中的应用价值及安全性。 方法 选择60例急诊剖宫产ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级单胎足月妊娠产妇，随机分为CSEA组(n=30)采用腰硬联合阻滞麻醉和EA组(n=30)采用连续硬膜外阻滞麻醉。比较两组术中血流动力学参数、麻醉起效时间、阻滞完善时间、麻醉效果、新生儿娩出Apgar评分、麻醉合并症及副反应。结果 两组血流动力学组间和组内比较差异无统计学意义(P>0.05); CSEA组的起效时间、阻滞完善时间明显比EA组短(P0.05);两组间合并症及副反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 CSEA起效快,麻醉效果确切,肌肉松驰好,副反应发生率低，是基层医院急诊剖宫产手术理想和安全的麻醉方法。
【关键词】 腰硬联合阻滞麻醉； 硬膜外麻醉；剖宫产；急诊
腰硬联合阻滞麻醉(Combined spinal epidural anesthesia,CSEA)起效快、用药少、可经硬膜外注药延长麻醉阻滞时间，常用于择期剖宫产手术［1］。作者应用CSEA和硬膜外麻醉(epidural anesthesia,EA)对急诊剖宫产手术的麻醉效果进行了对比观察，旨在评价CSEA在基层医院应用价值，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选择60例需急诊行剖宫产ASAⅠ~Ⅱ级的产妇，年龄20~37岁，身高156~174 cm，体质量56~78 kg。按随机数字表将产妇随机分为CSEA组(n=30)，EA组(n=30)，两组均为单胎初产,无妊娠合并症，无严重的心、肺、肝、肾功能异常及出凝血功能障碍，无腰硬穿刺禁忌证。
1.2 麻醉方法 两组均未用术前药，入室后开放上肢静脉，快速输入平衡液500 ml，面罩吸氧、监测SBP、DBP、HR、SpO2和ECG，均采用河南“驼人牌”AS-E/S型腰硬联合阻滞麻醉穿刺包，穿刺针为26/16G。CSEA组选择l2~3或l3~4椎间隙行硬膜外穿刺，采用“针内针”方法依产妇身高向蛛网膜下腔以0.1~0.2 ml/s的速率注入重比重布比卡因液(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖液1.0 ml)1.5~2 ml(7.5~10 mg)后向硬膜外腔头端置管3~4 cm，测试痛觉阻滞平面上界控制在T8~T10，若术中阻滞平面偏低无法满足手术需求，可经硬膜外导管追加2%利多卡因3~5 ml。EA组选择l2~3椎间隙行硬膜外穿刺，向硬膜外腔头端置管3~4 cm，注入2%利多卡因3~5 ml试验量，分次追加局麻药使阻滞平面达T8水平，术中必要时酌情追加局麻药。两组麻醉操作完毕后，产妇即仰卧并将右臀垫高10~15 cm，使子宫左倾。麻醉中若HR
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1.3 观察指标 ①SBP、DBP、HR、SpO2和ECG；②麻醉起效时间、麻醉作用完善时间，最高阻滞平面；③麻醉效果评定：“优”，完全无痛，腹肌松驰，无需任何辅助药；“良”，镇痛效果良好，腹肌较松驰，轻微牵拉痛或略感不适；“差”，镇痛效果一般，麻醉阻滞不全，腹肌紧，持续中等疼痛，牵拉反应明显，需用镇静镇痛辅助药；“失败”，无法完成手术，更改麻醉方法。“优”、“良”为麻醉效果满意；④注入局麻药到胎儿娩出的时间；⑤新生儿娩出Apgar评分；⑥麻醉并发症及副反应：恶心、呕吐、低血压、头痛等。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以均值±标准差(x±s)表示；两组间比较采用t检验；计数资料以χ2检验处理。P
2 结果
2.1 一般资料 两组产妇ASA分级、年龄、身高、体质量、手术时间及术中血流动力学指标组间和组内比较均无统计学意义(P>0.05)。
2.2 CSEA组麻醉起效时间、阻滞完善时间比EA组短(P 2.3 麻醉效果评定 CSEA组麻醉效果明显优于EA组。
2.4 注入局麻药至胎儿娩出时间 CSEA组(17.2±4.7)min,EA组(26.8±5.3)min,两组比较，差异有统计学意义(P
2.5 新生儿娩出后Apgar评分 两组新生儿Apgar评分均在正常范围,1 min Apgar评分均>7分，5 min Apgar评分均为10分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.6 副反应及合并症 恶心呕吐：CSEA组16.67%(5/30)，EA组13.33%(4/30)；低血压：CSEA组26.67%(8/30)、EA组23.33%(7/30)，对症处理后均得以纠正；两组均无头痛、心肺并发症及神经损伤；两组副反应及合并症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。 3 讨论
提高麻醉效果，保证母婴安全，减少并发症是产科麻醉重点原则。作者所在医院为基层医院，急诊剖宫产手术是最常见急诊手术，要求麻醉作用起效快，效果确切，肌松好，迅速取出
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胎儿，解除胎儿宫内窘迫状况，保障母婴安全，还可进行术后止痛，因此，对麻醉方式与效果要求较高。
虽然EA和CSEA常用于择期剖宫产手术，两种技术麻醉失败率低，能提供较好手术条件和较高的产妇满意度［2］。但EA存在一些诸如阻滞不全、肌肉松弛不佳和起效慢等缺点［3］，且阻滞不全或麻醉失败率高达25%［4］。本研究EA组麻醉效果满意度仅为
66.67%，阻滞完善需要一定时间，对于胎儿宫内窘迫者，为了快速娩出胎儿，在阻滞未完善时即开始手术，既给产妇带来一定痛苦，也给手术操作带来一定困难［5］。
本研究CSEA组麻醉效果明显较EA组满意，与文献报道一致［3］。CSEA主要通过腰麻(spinal anesthesia,SA)发挥作用，起效快，短时间内完善麻醉效果，肌肉松弛良好，用药少，对胎儿影响小，在产妇平卧后即可消毒、手术，及时取出胎儿并解除胎儿宫内窘迫状况，大大缩短了急诊剖宫产麻醉手术时间，减少了产妇的痛苦，对母婴更安全。
CSEA用于剖宫产手术可引起BP剧烈波动［6］，BP降低的程度与交感神经被阻滞的范围直接相关，蛛网膜下腔阻滞平面每升高一个节段，动脉压平均下降约2.5%［7］。剖宫产手术无需较高麻醉阻滞平面，因此，控制麻醉平面是维持血流动力学和呼吸稳定的关键。本研究两组血流动力学稳定，为防止BP波动，作者采取预防性输液扩充血容量，控制阻滞范围不超过T8水平，产妇右臀垫高防止仰卧后低血压综合征，使两组血流动力学变化和低血压发生率无差别，有效地避免了CSEA的BP剧烈波动对产妇机体的刺激，尤其是低血压对胎儿的不利影响。本研究显示新生儿1 min和5 min的Apgar评分均>7分，说明两种麻醉方法对胎儿均无不良影响。综上所述,CSEA在基层医院用于急诊剖宫产是一种安全可靠的麻醉方法。
参 考 文 献
［1］ Yousef AA,Amr YM.The effect of adding magnesium sulphate to epidural bupivacaine and fentanyl in elective caesarean section using combined spinalepidural anaesthesia：a prospective double blind randomised study.Int J Obstet Anesth,2010,19(4)：401-404.
［2］ Davies SJ,Paech MJ,Welch H,et al.Maternal experience during epidural or combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section：a prospective,randomized trial.Anesth Analg,1997,85(3)：607-613.
［3］ Choi DH,Kim JA,Chung IS,et al.Comparison of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section.Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(2)：214-219. ［4］ 张野.复合腰麻硬膜外麻醉.国外医学：麻醉学与复苏分册，1996,17(4)：210-212.