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3）采集人单位： 4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9ANl 口口/口口/口口
5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9AN2 口
6）标本状态 1.好 2.差 T9AN3 口
7）标本量 约 克，99. 不详 T9AN4 口口
8）是否进行病毒分离 1.是 2.否 T9AN5 口
9）标本接种日期： 年 月 日 T9AN6口口/口口/口口
10）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型 1.是 2.否 T9AN7 口
11）I型病毒 1.是 2.否 T9A4口
12）Ⅱ型病毒 1.是 2.否 T9A5口
13）Ⅲ型病毒 1.是 2.否 T9A6 口
14）其他肠道病毒 1.是 2.否 T9A7 口
15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9AN8口口/口口/口口
16）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日 T9AN9口口/口口/口口
17）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9ANl口口/口口/口口 b. 第二份粪便标本
1）采集日期： 年 月 日 T9Bl口口/口口/口口
2）采集人姓名：
3）采集人单位：
4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9BNl口口/口口/口口
5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9BN2口
6）标本状态 1.好 2.差 T9BN3口
7）标本量约 克，99. 不详 T9BN4口
8）是否进行病毒分离 （1）是 （2）否 T9BN5 口
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9）标本接种日期： 年 月 日 T9BN6 口口/口口/口口
10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型 1.是 2.否 T9BN7 口
11）I型病毒 （1）是 （2）否 T9B4 口
12）Ⅱ型病毒 （1）是 （2）否 T9B5 口
13）Ⅲ型病毒 （1）是 （2）否 T9B6 口
14）其他肠道病毒 （1）是 （2）否 T9B7 口 15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9BN8 口口/口口/口口
16）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日 T9BN9口口/口口/口口 17）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9BNl0 口口/口口/口口
c. 国家实验室鉴定结果 1）毒株性质
I型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN1 口
Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN2 口
Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN3 口
I型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9cN4 口
Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN5 口
Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN6 口
其他肠道病毒 1.是 2.否 T9CN7口
待定 1.是 2.否 T9CN8 口
2）国家级实验室鉴定报告日期： 年 月 日 T9CN9口口/口口/口口
8.最后诊断及分类（省疾病控制中心填写） T11A 口
1.脊髓灰质炎确诊病例 2.脊髓灰质炎排除病例 3.脊髓灰质炎临床符合病例 4 待定
a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据
1）无合格粪便标其或无标本 （1）是 （2）否
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T11N1 口
2）发病60天后无其他病因仍残留麻痹 （1）是 （2）否 TllB5 口
3）病例失访 （1）是 （2）否 TllB6 口
4）病例死亡 （1）是 （2）否 TllB7 口
5）省级专家诊断小组认定 （1）是 （2）否 TllN2 口
b.如为排除病例
1）病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性 2、临床
不怀疑为脊髓灰质炎（省级专家小组认定） T11D 口
为脊髓灰质炎（省级专家小组认定） 贯性脊髓炎 3 创伤性神经 2）临床分类 1.吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征 2.横贯性脊髓炎 3.
创伤性神经炎4.其他： T11N4 口
炎 4.其他（请注明）-1本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒
c.如为脊髓灰质炎确诊病病例，依据： 1.本土脊灰野病毒病例
2.输入脊灰野病毒病例 3.输入脊灰野病毒再传病例 4.待定 T11N3口
省级疾病顸防控制中心收到本表的时间： 年 月 日 T0 口口/口口/口口
单位负责人（签字）： ，填表人： ， 报告日期： 年 月 日
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急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表
填报单位： 1.编号
a.病例编号： TlA口口口口口口口口口口口 2. 基本情况
a. 病人姓名：
b. 性别 1.男 2.女 T2B 口
C. 出生日期： 年 月 日 T2D口口/口口/口口
d. 病人详细住址： 9. 麻痹60天后随访
a. 是否进行病例随访 1.是 2.否 Tl0A口
b. 随访单位 1.县级 2.地区级 3.省 Tl0B 口
C. 随访日期： 年 月 日 Tl0C口口/口口/口口
d. 随访名人名称： Tl口E 口
e. 病例死亡 1.是 2.否 T10E 口
f. 病例失访 1.是 2.否 Tl0N1 口
g. 是否残留麻痹，麻痹部位 1.是 2.否 T10G口
h. 左上肢 1.不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4. 5 能抵抗外力运动 6.正常运动
Tl0G1口
i. 右上肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G2 口
j. 左下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G3 口
k. 右下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G4 口
l. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （3）不知道 Tl0N2 口
部位:
m. 如有大小便失禁，持续时间： 天 Tl0N3 口
n. 巴彬斯基反射 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0H口
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能垂直运动
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o. 踝阵挛 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N4 口
p. 肌肉萎缩 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N5 口
部位:
q. 深部踺反射异常 1.是 2.否 9.不能判断 Tl0N6 口 如果异常
跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢迸 9.不详 Tl0N7 口
膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N8 口
肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N9 口
r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4.未到行走年龄，不能判断
5.正常行走 9.不详
Tl0K 口
s. 检查医师 1.防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他（请注明） Tl0L 口
t. 随访表送达省疾病预防控制中心日期： 年 月 日 Tl0M口口/口口/口口
单位负责人（签字）: 填表人: 报告日期： 年 月 日
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