传染病各类流调表

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3)采集人单位: 4)省级实验室收到粪便日期: 年 月 日 T9ANl 口口/口口/口口

5)标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9AN2 口

6)标本状态 1.好 2.差 T9AN3 口

7)标本量 约 克,99. 不详 T9AN4 口口

8)是否进行病毒分离 1.是 2.否 T9AN5 口

9)标本接种日期: 年 月 日 T9AN6口口/口口/口口

10)是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型 1.是 2.否 T9AN7 口

11)I型病毒 1.是 2.否 T9A4口

12)Ⅱ型病毒 1.是 2.否 T9A5口

13)Ⅲ型病毒 1.是 2.否 T9A6 口

14)其他肠道病毒 1.是 2.否 T9A7 口

15)检验结果报告日期: 年 月 日 T9AN8口口/口口/口口

16)国家实验室收到分离物日期: 年 月 日 T9AN9口口/口口/口口

17)收到国家实验室结果日期: 年 月 日 T9ANl口口/口口/口口 b. 第二份粪便标本

1)采集日期: 年 月 日 T9Bl口口/口口/口口

2)采集人姓名:

3)采集人单位:

4)省级实验室收到粪便日期: 年 月 日 T9BNl口口/口口/口口

5)标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9BN2口

6)标本状态 1.好 2.差 T9BN3口

7)标本量约 克,99. 不详 T9BN4口

8)是否进行病毒分离 (1)是 (2)否 T9BN5 口

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9)标本接种日期: 年 月 日 T9BN6 口口/口口/口口

10)是否进行脊髓灰质炎病毒分型 1.是 2.否 T9BN7 口

11)I型病毒 (1)是 (2)否 T9B4 口

12)Ⅱ型病毒 (1)是 (2)否 T9B5 口

13)Ⅲ型病毒 (1)是 (2)否 T9B6 口

14)其他肠道病毒 (1)是 (2)否 T9B7 口 15)检验结果报告日期: 年 月 日 T9BN8 口口/口口/口口

16)国家实验室收到分离物日期: 年 月 日 T9BN9口口/口口/口口 17)收到国家实验室结果日期: 年 月 日 T9BNl0 口口/口口/口口

c. 国家实验室鉴定结果 1)毒株性质

I型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN1 口

Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN2 口

Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN3 口

I型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9cN4 口

Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN5 口

Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN6 口

其他肠道病毒 1.是 2.否 T9CN7口

待定 1.是 2.否 T9CN8 口

2)国家级实验室鉴定报告日期: 年 月 日 T9CN9口口/口口/口口

8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写) T11A 口

1.脊髓灰质炎确诊病例 2.脊髓灰质炎排除病例 3.脊髓灰质炎临床符合病例 4 待定

a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例,依据

1)无合格粪便标其或无标本 (1)是 (2)否

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T11N1 口

2)发病60天后无其他病因仍残留麻痹 (1)是 (2)否 TllB5 口

3)病例失访 (1)是 (2)否 TllB6 口

4)病例死亡 (1)是 (2)否 TllB7 口

5)省级专家诊断小组认定 (1)是 (2)否 TllN2 口

b.如为排除病例

1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本,脊髓灰质炎病毒分离阴性 2、临床

不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D 口

为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) 贯性脊髓炎 3 创伤性神经 2)临床分类 1.吉兰-巴雷(格林-巴利)综合征 2.横贯性脊髓炎 3.

创伤性神经炎4.其他: T11N4 口

炎 4.其他(请注明)-1本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒

c.如为脊髓灰质炎确诊病病例,依据: 1.本土脊灰野病毒病例

2.输入脊灰野病毒病例 3.输入脊灰野病毒再传病例 4.待定 T11N3口

省级疾病顸防控制中心收到本表的时间: 年 月 日 T0 口口/口口/口口

单位负责人(签字): ,填表人: , 报告日期: 年 月 日

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急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表

填报单位: 1.编号

a.病例编号: TlA口口口口口口口口口口口 2. 基本情况

a. 病人姓名:

b. 性别 1.男 2.女 T2B 口

C. 出生日期: 年 月 日 T2D口口/口口/口口

d. 病人详细住址: 9. 麻痹60天后随访

a. 是否进行病例随访 1.是 2.否 Tl0A口

b. 随访单位 1.县级 2.地区级 3.省 Tl0B 口

C. 随访日期: 年 月 日 Tl0C口口/口口/口口

d. 随访名人名称: Tl口E 口

e. 病例死亡 1.是 2.否 T10E 口

f. 病例失访 1.是 2.否 Tl0N1 口

g. 是否残留麻痹,麻痹部位 1.是 2.否 T10G口

h. 左上肢 1.不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4. 5 能抵抗外力运动 6.正常运动

Tl0G1口

i. 右上肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同) Tl0G2 口

j. 左下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同) Tl0G3 口

k. 右下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同) Tl0G4 口

l. 肢体感觉障碍 (1)有 (2)无 (3)不知道 Tl0N2 口

部位:

m. 如有大小便失禁,持续时间: 天 Tl0N3 口

n. 巴彬斯基反射 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0H口

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能垂直运动

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o. 踝阵挛 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N4 口

p. 肌肉萎缩 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N5 口

部位:

q. 深部踺反射异常 1.是 2.否 9.不能判断 Tl0N6 口 如果异常

跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢迸 9.不详 Tl0N7 口

膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N8 口

肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N9 口

r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4.未到行走年龄,不能判断

5.正常行走 9.不详

Tl0K 口

s. 检查医师 1.防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他(请注明) Tl0L 口

t. 随访表送达省疾病预防控制中心日期: 年 月 日 Tl0M口口/口口/口口

单位负责人(签字): 填表人: 报告日期: 年 月 日

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