昆明医科大学附属曲靖医院（曲靖市第一人民医院）
临床药师培训基地
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建立日期： 2017 年 09 月 19 日 建立人： 陆云杨
姓名 黄云凤 性别 女 年龄 53 住院号 1762896 住院时间 2017 年09 月 19 日 籍贯 云南 民族 汉族 出院时间 2017 年 09 月29 日 工作单位 在家务农 邮编 家庭电话 联系地址 曲 靖越州 手机号 13577375270 身高(cm) 158 体重(kg) 55 体重指数（或22.03kg/m2 体表面积） 不良嗜好（烟、无 酒、药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：解黑便一周。 现病史：患者7天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，质软成形，每日1次，量约200g，冲水不泛红，伴有头晕、乏力，无腹痛、腹胀，无呕血、便血，无发热，无心慌、胸闷。患者自发病以来，精神欠佳，饮食、睡眠尚可，大便如上述，小便正常。 体格检查： 体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：105/63mmHg。一般情况差，神志清，精神差，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，腹平坦，腹软，无明显压痛，无反跳痛，无肝肾区叩击痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，麦氏征阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢水肿。 既往病史： 1997年行节育手术，2013年左手中指外伤导致粉碎性骨折手术治疗。 既往用药史： 无 家族史： 家庭成员及其密切接触者健康；否认家族性、遗传性疾病，儿子2人健康。 1
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个人史及婚育史： 出生并长期居住于原籍，未到过流行病疫区，无抽烟史，无饮酒史，否认毒物、药物放射性物质接触史；21岁结婚，育有2子，身体健康。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断：1.消化道出血 2.急性失血性贫血 出院诊断：1.复合型溃疡（A1期、H1期）并出血 2.急性失血性贫血 3.非萎缩性胃炎伴糜烂 辅助检查： 1.我院2017－9－18门诊血常规示：RBC2.08/L、HGB64G/L、HCT0.187L/L，血生化示：BUN8.2mmol/L、GLU7.7mmol/L、Ca1.92mmol/L。 全腹CT无特殊。 2.内窥镜检查（2017－9－19）：1.复合型溃疡（A1期、H1期）2.非萎缩性胃炎伴糜烂； 大便常规和尿液分析无异常。 初始药物治疗方案： 用药目的 抑制胃酸分泌 止血 降低门静脉压力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 营 养 支 持 中和胃酸 药品名称 用法用量 一日总量 注射用艾司奥美拉唑 80mg+NS100ml，bid ，ivgtt 160mg 注射用卡络磺钠 80mg+NS100ml，bid ，ivgtt 160mg 4mg ，330ug/h ，bid， 注射用生长抑素 8mg 微量续泵入 复方氨基酸（18AA）注 12.5g 射液12.5g 12.5g，qd，，ivgtt vitC1g； vitC注射液1g+vitB6注射液vitB6注射vitC注射液、vitB60.1g，氯化钾注射液液0.1g；氯注射液、氯化钾注射液 1.0g+5%GS500ml，qd ,ivgtt 化钾1.5g 氯化钾注射液氯化钾注射液 1.0g 1.0g+5%GS500ml，qd ,ivgtt 铝镁加混悬液 15ml，tid，po 45ml 2
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初始治疗方案分析： 诊断要点： 1.患者系中年女性，急性起病，病程7天。 2.患者7天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，质软成形，每日一次，量约200g伴有头晕，感乏力。体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：105/63mmHg。我院2017－9－18门诊血常规示：RBC2.08/L、HGB64G/L、HCT0.187L/L，血生化示：BUN8.2mmol/L、GLU7.7mmol/L、Ca1.92mmol/L。 治疗原则：1.一级护理 2.监测出入量 3.完善检查 4.对症支持 该患者治疗方案分析： （一）依据《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）》，严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素+质子泵抵制剂，对于大多来患者这一方案可以迅速控制不同的病因引起的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率和死亡率。在各种质子泵抑制剂类药物中，艾司奥美拉唑起效最快的药物，大剂量艾司奥美拉唑被推荐为急性上消化道出血紧急处理的药物选择之一。使用方法：艾司奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注；常规剂量质子泵抑制治疗：艾司奥美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。该患者黑便7天，呈柏油样，质软成形，每日一次，量约200g，且HGB：64G/L，选用艾司奥美拉唑80mg，bid，用药合理。 （二）依据╗《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）》，生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。使用方法：首剂量250ug/h快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250ug/h静脉泵入（或滴注），疗程5天。对于高危患者，选择高剂量（500ug/h）生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学、控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量。该患者黑便7天，呈柏油样，质软成形，每日一次，每次量约200g，选用注射用生长抑素330ug/h，1天2次，治疗合理。 （三）止血药物：根据急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌），止血药物对急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，就避免滥用此类药物。该患者凝血功能未测定，不推荐使用止血药物“注射用卡络磺钠”。 （四）营养支持治疗：患者暂时不能进食，给予补充肠外营养，维持患者机体正常代谢。 （五）铝镁加混悬液：本品为抗酸药，可用于中和胃酸，用于治疗胃及十二指肠溃疡或胃酸过多引起的返酸、烧心、疼痛、腹胀、嗳气等症状，选药合理。 3