曳引驱动电梯定期检验自检报告
（无机房）
设备注册代码
使用单位名称
设备使用地址
使用单位设备编号
企业自检人员
维保单位（盖章） 技术负责人（签字）
年 月 日 年 月 日
填写说明
1、“控制方式” 填写用的代号
控制 手柄开关控手柄开关控按钮控制 方式 制、自动门 制、手动门 、自动门 代号 SZ SS AZ 按钮控制 信号 集选 并联 群梯、手动门 控制 控制 控制 控制 AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“／”。自检 结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有检测数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结果及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双横线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其他方式进行更改。 8、本报告书应手工填写，不得采用复印件或其他方式代替填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有则填写“／”。栏目相应人员处应有维保人员及质检人员的签名及日期。 10、本报告书的结论页应如实填写自检结论。
11、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
12、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 13、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 14、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
I
设备注册代码 设备类型 使用单位代码 投入使用日期 使用安全管理人员 型号 额定载重量 层 站 数 制造日期/改造日期 制造单位/改造单位 维修保养单位 电话 层 站 门 控制方式 额定速度 是否经过改造 产品编号 是[ ] 否[ ] 联系人 电话 主要检验仪器设备 □万用表 □钳形电流表 □绝缘电阻测量仪 □转速表 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □塞尺 □温湿度计 □测力计 □放大镜（20） □线锥 □验电器及常用电工工具 □便携式检验灯 □限速器测试设备 □其他 备注
II