普通门诊、特殊病种门诊、住院注意事项
1、接诊时必须仔细查看门诊挂号条右侧是否注明“门诊”、“特殊病”字样。 2、为挂特殊病种号的患者开药品是必须询问开患者申办的是哪种病种，并在计算机开处方的右侧将普通点击为特殊，以保护医师造成不必要的损失。
3、如患者挂两种或以上特殊病号的，要询问清楚，一号对一病，如分不清可咨询医保科。
4、医师必须掌握特殊病种医疗费用审核规范。
5、普通门诊医保费用以每人次200元，7天量为定额标准，一张处方以不得超出五种药品，同类药品不能重复使用，抗生素不得超过两种。对特殊病种用药控制14天。
6、同一天就诊不得分解处方，重复开药；医保专用处方不得开医保目录外药品，如患者要求开具非医保用药，必须在处方中表明非医保患者。
7、外伤患者门诊医师必须询问患者是否享受工伤保险，如该患者享受工伤保险待遇，所开处方中药品、检查、治疗必须在医保三目中。
8、特殊病种审批由天津市社会保险管理中心指定的副主任及以上医师开具，其他医师不具备此权限。
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医疗医药费报销审核规范（试行）
1、参保患者住院必须在入院3日内到医保科办理入院审批手续（节假日除外）。 2、美容、他伤、自伤自残、交通事故等各种原因引起的意外伤害，不纳入医保支付范围内，不办理任何医保手续。
3、参保患者住院期间，本次住院的主要病情、治疗、用药必须在住院病历上和医嘱中有详细记载；出院当天必须将出院诊断及自费协议送往医保科。
4、对已作检查并有明确检查结果报告的，不得再重复检查或进行与本次住院病症无关的检查（急、危重病人除外）。
5、坚持“一日清”制度；“一日清”必须当天的诊疗当天计费。
6、平均住院日控制在18天内，超过平均床日且造成拒的费用由医院承担。 7、特检、特治、特药、外院检查、外院治疗必须先审批后施治；危重病人，可先实施治疗，在三日内补办审批手续，凡先施治后审批的费用由科室承担。 8、参保患者因病确需使用大型医用材料和特大型诊疗项目的，由主管医师开出申请，科主任签字，经医保科或分管院长审批后，当日报医保中心备案，确定核报额度。危重病人可先施抢救，三日内办理审批备案手续。
9、参保患者因病情确需使用自费药品或超医保规定的，必须先征得患者同意，方可使用。
10、医保病人住院其费用标准应掌握在：自费金额不得超过总费用的10%，药品金额不得超过总费用的40%，患者中药饮片金额不得超过800元。
11、医保病人住院期间要坚持合理检查、合理用药，用药与病种要相符，严格按医嘱开处方，必须根据住院天数开署药品剂量，出院带药不得超过14天，诺和类注射剂出院带药不得超过2支。
12、转诊实行一级、二级、三级医院逐级转诊制度，如因技术设备条件所限，不得不转往上级医院作特殊检查或住院治疗的，需由主管医师转诊转院申请表”，经科主任签字，医保科审批登记盖章，报县县医保管理中心批准后方可转诊。 13、参照《抗菌素药物临床应用指导原则》合理应用抗生素，手术用药时间最长不超过48小时；对不合理应用的予以拒付。
14、对外伤病人应建立首诊负责制，病历中应详细描述受伤的时间、地点、经过及护送过程，如“交通肇事”应明确注明，而不能用“车祸”字样简单替代，病历中应保存患者本人或家属签字的受伤证明及相关部门（单位、居委会证明、“１２０”或“１１０”记录等）的证明。
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15、关于脑血管病用药，在一个疗程内。静脉用改善脑供血药物、改善脑代谢药物各使用一种（同类药品不合并使用）；溶栓、抗凝、抗纤、抗血小板聚集药品根据临床指征用药。
16、关于肿瘤病人辅助用药，住院期间累加费用应控制在5000元以内。 17、关于入院常规检查，包括血常规（25元）、尿常规、便常规、胸大片、肝功能（八项），肾功能（3项）、乙肝五项、心电图、电解质（钾、钠、氯、二氧化碳结合力）、腹部B超，术前检查需除上述检查外可加丙肝、血型、凝血四项，其它检查根据病情需要而定，如心肌酶、血脂（甘油三酯、胆固醇）等，经核实仍为生化套餐检查的，将予拒付。
18、大型检查应严格掌握适应症，首选价格低的检查项目，尽量减少大型检查的次数。某些疾病如急性脑血管疾病、部分肿瘤、颅脑外伤，应首选CT或超声检查，对于CT不能明确诊断的疾病如某些脊髓病变、后颅窝病变等可选使用核磁。双螺旋连续扫描检查和ＣＴ加层费用（最多15层）只支付一种，不支付三维立体重建费用。磁共振检查不作为脑血管疾病的常规检查。
19、心肌梗死、心肌病、风湿性瓣膜病、肾移植术后支付彩色多普勒（AQ-CK）250元，其它心脏疾病支付心脏彩超120元，腹部彩超支付90元。
20、CR检查支付标准：患者一次门诊或住院检查，无论曝光次数多少，支付计算机成像90元，其中含1张片子的费用，其它片子为自费。
21、各种理疗项目应严格应严格按适应症和疗程应用，每次住院只选择其中1—2种，支付一个疗程14天。小于或等于20元的项目，每天可支付两次，大于20元的项目，每天一次。
22、监护室内病人，病历中应有医嘱、有重症记录、病程中有对各项监护的分析记录。监护室外的监护费用一般不予支付，特殊情况支付心电监护3—7天。体温监护适用于中枢性高热及特殊情况下进行热型鉴定的病例；呼吸监护适用于呼吸功能障碍疾病；脉搏容积及心电压力监护等项无绝对指征不予支付。 23、临床一些药品医保规定适应症，要严格掌握，超出其适应症给予拒付。 24、普通门诊与特殊病门诊及住院患者要求开与临床诊断无关的药品、诊疗项目给予拒付（如ABO血型鉴定、微量元素、非门特所属药品及诊疗项目）。
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