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（三）45项评价结果
达标状况 序号 水源名称 监测月份 （是/否） 受本底值影响超标的指标 备注 主要超标 因子（倍数） 缺测指标 受上游来水超标 影响的指标 （四）地下饮用水源必测指标评价结果
序号 水源名称 监测月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 本月取水量（万吨） 水质类别 主要超标因子（倍数） 缺测指标 受本底值影响超标的指标 备注
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序号 水源名称 监测月份 8月 9月 10月 11月 12月 本月取水量（万吨） 水质类别 主要超标因子（倍数） 缺测指标 受本底值影响超标的指标 备注 （五）地下饮用水源选测指标评价结果
序号 水源名称 监测月份 1月 7月 水质类别 主要超标因子 （倍数） 缺测指标 受本底值影响超标的指标 备注 （六）地下饮用水源其他指标（16项）评价结果
序号 水源名称 监测月份 水质类别 主要超标因子（倍数） 缺测指标 备注
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三、城市饮用水水源管理状况调查表 （一）地表饮用水源管理状况调查表
保护水质监测状况 区 划分 饮用完自自水开成城动动水展独实保序市（（源监立际护号 名在在数测完完区称 线）线）量水成成划监监（源指指分测测个） 数标标的水指量（（水源标（个） 个） 源（（个） 数个） 个） 量标志设置 风险管理 应急能力 完成标志设置的水源数量（依据《规范》设置标志的水源建立风险源名录的水源数量建立危险化学运输管理制度一级保护区存在交通穿越的二级保护区存在交通穿越的发生水源污染事故的数量（有效处置水源污染事故的数应急应管急理水技源术（储有备/（无有） /无预案应应定急急期预演修案练改（（制有有度//（无无有） ） /无备注
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（个） 数（的个） 量个） 水（源个） 数量（个） 水源数量（个） 水个） 量源（数个） 量（个） ） ） （二）地下饮用水源管理状况调查表
水质监测状况 城饮用水序市开展监自动监水源数独立完实际完号 名测水源测的水量（个） 成的指成的指称 数量源数量标（个） 标（个） （个） （个） 保护区划分 标志设置 风险管理 依据建立危一级保二级保直接补自动完成保完成标《规建立风险化学护区存护区存给区未（在护区划志设置范》设险源名品运输超采的在交通在交通纳入保线）监分的水的水源置标志录的水管理制水源数穿越的穿越的护的水测指标源数量数量的水源源数量度的水量（个） 水源数水源数源数量（个） （个） （个） 数量（个） 源数量量（个） 量（个） （个） （个） （个） 注:（1） “独立完成指标”、“实际完成指标”、“自动（在线）监测指标”应填写城市所有参评水源中监测指标最多的指标数量。 （2）城市饮用水水源无风险源或危险品运输的，按已建立风险名录和已建管理制度认定评估结果。
发生源污事故数量（个
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（3）管理状况以年内完成的工作为评估依据，截止到当年12月31日。
（三）饮用水水源突发环境事故调查表
因事故造成的采取的措施 停水时 间（小时） 水厂深度处理方式 形成发布影响事故事故事故人口损失评估备信息（万（万报告注 （是人） 元） （是//否） 否） 城序省市 号 份 名称 事故原事故发事故发因（点水生时间生地距源非正源（年/取水口常排放名月/日/距离/流动称 时/分） （米） 源事故） 采用的应急措施（切主采取应急断污染要应急级别源头、污措施 （1，控制污染（是/2，3，染水物 否） 4级） 体、治理污染物 事故发生后多开展少时应急间启监测动应（是急监启用/否） 测备用（时水源/分） 名称 其他 措 施 注:“应急级别”依据《国家突发环境事件应急预案》填写。