西安交通大学医学院第二附属医院康复医学科
步态评估量表(Tinetti Gait Analysis)
姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号：
临床诊断：
以舒适速度，使用辅具________，走三公尺，需________秒
测试项目 1.起步
(0)有迟疑，或须尝试多次方能启动 (1)正常启动 2.抬脚高度 a.左脚跨步
(0)脚拖地，或抬高大于1-2英寸 (1)脚完全离地，但不超过1-2英寸 b.右脚跨步
(0)脚拖地，或抬高大于1-2英寸 (1)脚完全离地，但不超过1-2英寸 3.步长 a.左脚跨步
(0)跨步的脚未超过站立的对侧脚 (1)有超过站立的对侧脚 b.右脚跨步
(0)跨步的脚未超过站立的对侧脚 (1)有超过站立的对侧脚 4.步态对称性 (0)两脚步长不等 (1)两脚步长相等 5.步伐连续性
(0)步伐与步伐之间不连续或中断 (1)步伐连续
6.走路路径（行走大约三公尺长） (0)明显偏移到某一边
(1)轻微/中度偏移或使用步行辅具 (2)走直线,且不需辅具? 7.躯干稳定
(0)身体有明显摇晃或需使用步行辅具 (1)身体不晃，但需屈膝或有背痛或张开双臂以维持平衡
(2)身体不晃，无屈膝，不需张开双臂或使用辅具 8.步宽(脚跟距离) (0)脚跟分开(步宽大)
__年__月__日
__年__月__日
(1)走路时两脚跟几乎靠在一起
治疗师签名
无法施测请打“X”，并请写出由于______________而无法施测 总分(满分12分)