加强治疗科护理常规
加强治疗科的基础护理常规
加强治疗科（简称ICU）是现代化医院中收治急危重症及多系统脏器衰竭病人的特殊科室。它以先进的临床监护技术和综合性治疗手段，依靠专业人员丰富的临床积累及先进的监护设备对患者实施密集的加强治疗和整体护理，协助病人尽快恢复健康。ICU医师所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然发生改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。ICU护士的筛选时十分严格的，ICU的护理工作是十分严谨而有序的。 1. 护理工作应分工明确，互相协作。
2. 护士应了解护理病人的所有情况，依据医师查房意见确定当日护理重点，及时准确地
记录病人的病情变化。
3. 做好所有病人的护理记录。
4. 危重病人需持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化。每小时测量病人的HR、
RR、BP、SpO2，每4小时测量并记录体温。凡新转入或新入院的病人要作入室评估。 5. 危重病人应置Folley尿管，保留并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出
入量。
6. 每日做好病人的晨晚间护理及物理治疗。
7. 保持床单位整洁，及时更换床单。做到“六洁”，即口洁、头发、手足、会阴、床单
位的清洁整齐。
8. q2h为病人翻身1次，使病人卧位舒适，严防发生压疮。 9. 做到病人全身无臭味，无血、痰、便、胶布迹。
10. 每周一统一为病人剪指甲。若发现指甲长，应随时为病人修剪。 11. 在病人病情允许的条件下，每周五为病人洗头。
12. 所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。
13. 凡有气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护时，要按各护理常规操作。 14. 保持输液管及引流管的通畅。
15. 静脉补液速度应均匀，必要时使用输液泵。
16. 必须遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时按抢救工作制度执行）。使用所
有药物时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过2人核对。 17. 正确处理医嘱。
18. 每班交接班要严肃、认真、无误，不仅要写好交班报告，还要口头床边交班。 19. 每日进行护理查房，对护理病人时遇到的问题，共同研讨，及时解决。 20. 熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，并注意保养。
21. 护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾
病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各种情况变化，使患者以最佳的生理、心理状态接受治疗。
中心静脉插管护理
一、目的
中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时经上腔静脉可获得准确的
中心静脉压值，以指导病人的经脉液体入量，故应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。 二、护理措施 （一）置管前护理
(1) 用物准备：治疗车、安尔碘、治疗车、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、注射器（5ml2
个）、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。
(2) 患者的心理准备：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得
病人的理解与合作。
(3) 患者的准备：①清洁穿刺处的皮肤并备皮；②颈内静脉置管的体内:去枕平卧，头偏向一
侧，肩下垫薄枕；③锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕；④股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放；⑤患者置管处的环境宽敞整洁，以便操作。 （二）置管后护理
（1） 严格各项无菌操作技术，预防导管相关性感染。 （2） 妥善固定中心静脉插管，预防高管脱脱出。
（3） 应用非透明敷料，每班次更换敷料1次，观察穿刺处皮肤有无红肿，有无液体渗出，
并在敷料上注明更换日期及时间，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。
（4） 床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防导管脱出。
（5） 每24小时更换输液装置、一次性三通、肝素帽或可来福接头、肝素盐水，若有泵入
药则同时更换泵管，并注意连接紧密，预防接头松脱漏血或形成血栓。
（6） 每4小时用稀释肝素盐水（12.5U/ml）2~5ml正压冲管1次，如见回血应及时冲洗
管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。
（7） 除紧急情况（如抢救），中心静脉不允许输入血制品或采集血标本。
（8） 若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取做导管培养及
血培养。
（9） 拔除中心静脉插管后，穿刺点应按压3~5分钟，有凝血障碍的患者适当延长按压时
间，以防出血及血肿形成。
人工气道护理
一、 目的
做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症。 二、 护理措施
（一） 预防人工气道的意外拔管
（1） 正确的固定器官插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换
固定胶布和固定带。
（2） 气管切开导管的固定方法：固定带应系2~3个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指
为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。
（3） 保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。 （4） 每日检查气管插管的深度。
（5） 对于烦躁或者意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。
同时遵医嘱适当应用镇静药物。
（6） 呼吸机管道部宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机
管道从固定架上取下，以免被牵拉面脱出。 （二） 预防下呼吸道的细菌污染
（1） 与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，
使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。
（2） 要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。 （3） 正确的吸痰方法：①为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片；②应用
机械通气的病人，吸痰前应吸入100%氧气1~2分钟，吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在吸痰过程中发生低氧血症；③未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体；⑤放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，将吸痰管360°旋转上提吸痰；⑥吸痰管在气道内的时间不应超过15秒；⑦吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；⑧气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。抽吸过口、鼻腔内的分泌物的吸痰管不能再次抽吸气道内的分泌物；⑨痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入2%NaHCO3 10ml冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。
（4） 为防止气道分泌物潴留。促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激
咳嗽等物理治疗方法。
（5） 预防医源性污染：①病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用；②呼吸治疗使
用灭菌蒸馏水；③每次添加湿化器及雾化器时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸馏水；④呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒；⑤呼吸治疗装置储存时应保持干燥，包装完整，，保持密闭性及外层的清洁。
（6） 加强人工气道的温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：①机械通气时
应将呼吸机的湿化器打开，时吸入的气体适度保持在34~36C，注意及时添加无菌蒸馏水；②遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加