妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范

Ⅰb 临床可见癌灶局限于宫颈,肉眼可见浅表的浸润癌,临床前病灶>Ⅰa 期 Ⅰb1 临床癌灶体积 <4 cm3 Ⅰb2 临床癌灶体积 >4cm3 Ⅱ期 癌灶已超出宫颈,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3 Ⅱa 癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润 Ⅱb 癌浸润宫旁为主,无明显阴道浸润 Ⅲ癌灶超越宫颈,阴道浸润已达下1/3,宫旁浸润已达盆壁,有肾盂期 积水或 肾无功能者(非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外) Ⅲa 癌累及阴道为主,已达下1/3 Ⅲb 癌浸润宫旁为主,已达盆壁,或有肾盂积水或肾无功能者 Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 Ⅳa 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ⅳb 癌浸润超出真骨盆,有远处转移

有关分期的补充说明:

1.不分期者:由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。因此,不考虑列入分期。

2.0期:包括上皮全层均有非典型细胞,但无基底膜间质完整浸润者。

3.Ⅰ期:Ⅰa期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。Ⅰa期再分为Ⅰa 1期和Ⅰa 2期,旨在进一步了解这些病变的临床行为,以往的“Ib期隐匿癌”的名词应予取消。

4.Ⅱ~Ⅲ期:在进行盆、腹腔检查时,应该由两位有经验的妇科肿

瘤医师同时检查,以确定期别。肿瘤固定于盆壁,宫旁组织增厚,但增厚为非结节状,并有弹性,与病灶不连续者,多为炎性浸润;如增厚为结节状或弹性丧失,使肿瘤与盆壁间距离缩短者,则应列为Ⅱb期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时,只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁,或肿瘤本身扩展到盆壁者,方可列为Ⅲ期。即使根椐其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者,若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时,也应列为Ⅲ期。

5.Ⅳ期:膀胱有泡样水肿者,不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂,并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时,应视为膀胱粘膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时,应在膀胱壁取活体组织检查证实。

病理分型

病理分型主要有:(1)宫颈鳞形细胞癌;(2)宫颈腺癌;(3)宫颈腺鳞癌。

治疗

应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施,常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗适用于各期患者。手术适用于Ⅰa~Ⅱa期患者。CIN1~2级可采用保守治疗,如随访观察、激光、冷冻、电凝、微波等;CIN3级的年轻患者,可行宫颈锥切术或全子宫切除术,老年患者则多行全子宫切除术,双侧卵巢无病变患者应予保留卵巢。 一、手术治疗

适应证:Ia~Ⅱa期患者,无严重内外科合并症,无手术禁忌证,年龄不限,需根椐全身情况能否耐受手术而定;肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。 (一)手术

Ⅰa1期:采用经腹全子宫切除术,卵巢正常者应予保留。

Ⅰa2期:次广泛子宫切除术,卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者,应清除盆腔淋巴结。

Ⅰb~Ⅱa期:采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者,应予保留。

(二)各类术式及术后处理

1.次广泛子宫切除术:本术式的手术范围,要求分别切除主韧带和宫骶韧带2 cm,打开输尿管隧道,将输尿管内侧游离,并将其推向外侧,切除阴道壁2 cm。

2.广泛性子宫切除术:本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝,分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织,切除主韧带周围的脂肪组织,根据病灶的范围切断主韧带至少3 cm以上,必要时需靠近盆壁处切断,宫骶韧带切除3 cm以上,在全部切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3 cm以上。

3.盆腔淋巴结清扫术:本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除的淋巴结包括髂总(在分支处以上2~3cm)、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结,如髂总动脉淋巴结可疑阳性,则可清除腹主动脉旁淋巴结(肠系膜下动脉水平)。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。 4.术后放置引流管:广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管,引流管可经阴道或经腹部引出,术后采用负压吸引,如引流液少,于术后72小时取出引流管。

5.术后放置导尿管:根据不同术式,术后留置导尿管5~14天。 6.全子宫切除术中需注意的几个问题:(1) 年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。(2) 下推膀胱或分离阴道直肠间隙时,应找到疏松解剖间隙,可避免出血及损伤。(3) 在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎,在此水平面以下游离输尿管,注意保留营养输尿管的血管。(4) 分离宫骶韧带时,注意与直肠侧壁分开;作直肠侧窝时,避免损伤盆底静脉丛。(5) 在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝,充分暴露主韧带, 钳夹切断主韧带时,应保留0.5 cm的残端,以避免滑脱。(6) 淋巴结清扫由上自下,由外向内整块切除,仔细结扎淋巴管断端,

可预防术后淋巴囊肿发生。(7) 于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带,至此,可充分向下推动膀胱,保证主韧带切除的完整性。(8) 正确估计失血量,以及时补充。 二、放疗

放疗可用于宫颈癌各期的治疗,但主要用于中、晚期宫颈癌的治疗。 宫颈癌的放疗包括腔内放疗和体外放疗两部分,二者相辅相成达到理想的剂量分布。 (一)放疗的分类

1.腔内放疗:目前,大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率(A点剂量率>20 cGy/分),低剂量率(A点剂量率<3 cGy/分)及中剂量率(介于高剂量率和低剂量率之间)3种。我国基本上为高剂量率后装放疗,所用放射源为192Ir或60Co。

2.体外放疗:用60Co远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射,与腔内照射互相补充。照射方式有:(1)盆腔前后双野全盆腔照射;(2)盆腔4野照射;(3)多野等中心照射,照射野面积如为全盆腔照射,则为(15~18) cm×(13~15) cm(宽×长),上界相当于第4~5腰椎水平,下界为耻骨联合上缘下4~5 cm,外界为股骨头中线。此照射野包括髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群,若为4野照射,可于全盆腔照射野中央挡(3~4) cm×(13~15) cm铅块。 (二)放疗方案

1.高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔4野照射:本方法应先进行全盆腔照射,其后同时进行腔内后装放疗及盆腔4野照射。(1)全盆腔照射:每周5次,每次Dm 2.0~2.5 Gy,盆腔中心总剂量每3周为20~25 Gy左右。(2)腔内后装放疗:每周1次,宫腔及阴道治疗可同时或分别进行,每次照射剂量5~6 Gy,总剂量30~36 Gy。(3)盆腔4野照射: 每周4次,每次Dm 2.0~2.5 Gy,宫旁总剂量每3周为20~25 Gy左右。若增加全盆腔外照射剂量,则需减少腔内放疗剂量,若体外照射均以全盆腔方式进行,则腔内后装放疗可于体外结束后2周进行。 2.中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照射加盆腔4野照射:本方法与

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