上海市老年人健康管理服务规范

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括风团、风疹块、风疙瘩) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况) (20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应) (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗? 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 个人整理资料, 仅供交流学习

(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子) (24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗? (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗? (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭) (28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 (腹围<80cm,相当于2.42 (腹围80-85cm,2.4-2.55尺) 3 (腹围86-90cm,2.56-2.7尺) 5 (腹91-围>105cm 105cm,或2.71-3.153.15尺) 尺) 4 (腹围个人整理资料, 仅供交流学习

尺) (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服) (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 个人整理资料, 仅供交流学习

可由调查员观察后填写) (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后填写) 填表 日期 填表说明:

1 2 3 4 5 医生签名 1.采集信息时要能够反映老年人平时的感受,避免采集老年人的即时感受。

2.采集信息时要避免主观引导老年人的选择。 3.记录表所列问题不能空项,须全部询问填写。

4.询问结果应在相应分值内划“√”,并将计算得分填写在相应空格内。

5.体质辨识:医务人员应根据体质判定标准表,进行辨识结果判定,偏颇体质为“是”、“倾向是”,平和体质为“是”、“基本是”,并在相应选项上划 “√”。

6.中医药保健指导:请在所提供指导对应的选项上划“√”,可多选。其他指导请注明。

体质判定标准表

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体质类型及对应条目 条 件 判定 结果 气虚质(2)(3)各条目得分相加≥11分 是 (4)(14) 各条目得分相加9~10阳虚质(11)(12)(13)倾向是 分 (29) 阴虚质(10)(21)(26)(31) 痰湿质(9)(16)(28)(32) 湿热质(23)(25)(27)(30) 各条目得分相加≤8分 否 血瘀质(19)(22)(24)(33) 气郁质(5)(6)(7)(8) 特禀质(15)(17)(18)(20) 各条目得分相加≥17是 平和质(1)(2)(4)(5)分,同时其他8种体质得分都<8分 (13) 各条目得分相加≥17(其中,(2)(4)(5)(13)反向计分,即1→5,分,同时其他8种体质基本是 得分都<10分 2→4,3→3,4→2,5→1) 不满足上述条件者

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