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括风团、风疹块、风疙瘩) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 个人整理资料， 仅供交流学习
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 （腹围<80cm，相当于2.42 (腹围80-85cm，2.4-2.55尺) 3 (腹围86-90cm，2.56-2.7尺) 5 （腹91-围>105cm 105cm，或2.71-3.153.15尺） 尺) 4 (腹围个人整理资料， 仅供交流学习
尺） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 个人整理资料， 仅供交流学习
可由调查员观察后填写） (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 填表 日期 填表说明：
1 2 3 4 5 医生签名 1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。 3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表，进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。其他指导请注明。
体质判定标准表
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体质类型及对应条目 条 件 判定 结果 气虚质（2）（3）各条目得分相加≥11分 是 （4）（14） 各条目得分相加9～10阳虚质（11）（12）（13）倾向是 分 （29） 阴虚质（10）（21）（26）（31） 痰湿质（9）（16）（28）（32） 湿热质（23）（25）（27）（30） 各条目得分相加≤8分 否 血瘀质（19）（22）（24）（33） 气郁质（5）（6）（7）（8） 特禀质（15）（17）（18）（20） 各条目得分相加≥17是 平和质（1）（2）（4）（5）分，同时其他8种体质得分都＜8分 （13） 各条目得分相加≥17（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，分，同时其他8种体质基本是 得分都＜10分 2→4，3→3，4→2，5→1） 不满足上述条件者
否