编号：
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称 工程地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算 建设单位地址 实际总投资 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□ 职业卫生投资 审核机关 审核意见文号 审核机关 审核意见文号 项目负责人 联系电话 职业卫生投资 职业病危害预评报告编制单位 价报告审核 设计审查 审查时间 职业病危害控制效果评价单位 职工总人数 职业病职业健康检查 危害接 触人数 女 男 审核时间 设计单位 已体检人数 体检合格数 已体检人数 体检合格数 受培训负责人 职业卫生培训 应培训职业数 职业病防治计划和实施方案 职业卫生管理制职业卫生管理制度和操作规程 度 职业卫生档案和健康监护档案 职业病危害事故应急救援预案 培训单位 实际培训人数 有 □ 无 □ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 有 □ 无 □ 申报材料： □ 1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收公函 □ 2、建设项目职业病危害控制效果评价报告 □ 3、建设项目预评价报告及卫生审核意见 □ 4、建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目） □ 5、评价机构资质证明 备注： 受理日期： 年 月 日 受理经办人（签名）： 3