卫 生 行 政 执 法 文 书
立 案 报 告
当 事 人：甘肃矿区和诚实业有限公司和诚雅居
案件来源：巡回监督 受理时间：2013年 8 月 12 日 案情摘要：在甘肃省卫生厅执法督导组2013年8月12日的检查中发现1、在3088号客房检查发现卫生间顾客待使用的口杯上有明显水渍。2、布草间内放有一个废弃的热水器。3、宾馆内无独立的消毒间。
经初步审查，当事人的行为违反了 《公共场所卫生管理条例实施细则》第十四条第十五条 的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：
年 月 日
负责人审批意见：
负责人签名：
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
15
卫 生 行 政 执 法 文 书
案 件 移 送 书
文号
：
本部门于 年 月 日受理的 案件，根据 的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本部门。 移送的材料目录：
卫生行政部门名称并盖章
年 月 日
备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。
中华人民共和国卫生部制定
16
卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
现 场 笔 录
第 页共 页
当 事 人：
检查部门：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码： 、 。 检查记录：
当事人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
17
卫 生 行 政 执 法 文 书
询 问 笔 录
第 页共 页
被询问人： 性别： 年龄： 住址：
证件名称： 号码： 询问机关：
询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分 询问地点：
询问人员示证询问，执法证件号码： 、 。 现依法向你询问，请如实回答问题。 询问内容：
被询问人阅后签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
18
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
证据先行登记保存决定书
文号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本部门决定对你(单位)下列物品作为证据以 方式，从 年 月 日至 年 月 日，在 进行登记保存。 登记保存的证据清单如下： 规格、包装状况证据名称 数量 或储存条件 代理单位 及批号 生产或进口 生产日期 以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。 当事人签收： 卫生行政部门名称并盖章 年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 19