ACEI（ARB）类药物应用常规
【ACE抑制剂的主要机制】
ACE抑制剂有益于慢性心力衰竭的治疗，主要通过2个机制： ① RAS
② 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。
【临床应用】 ⒈适应证：
① 所有左心室收缩功能不全（LVEF<40%）的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能忍受；无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应与利尿剂合用。
② 适用于慢性心力衰竭（轻，中，重度）患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降病死率。为了达到长期治疗目的，医师和患者都应了解和坚信以下事实：症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。ACE抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。
2 禁忌证或须慎用，ACE抑制剂的情况：
对ACE抑制剂曾有致命性不良反映的患者，如曾有血管神经性水肿，无尿性肾功能衰竭或妊娠女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用，双侧高钾狭窄。血肌酐水平显著升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)].高钾血症(>5.5mmol/L).低血压（收缩压<90mmHg），低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。
3 应用方法：
① 起始剂量和递增方法：治疗前应用注意利尿剂以维持在最适合剂量。因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；而容量不足又可加剧ACE的不良反应。ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始逐渐递增，直至达到目标剂量（表3-1）一般每隔3-7d剂量加倍1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压历史，低钠血症，糖尿病，氮质血症以及服用保钾利尿者，递增速度慢。ACE抑制剂的耐受性约90%。
② 目标剂量和最大耐受剂量：在上述的随机对临床试验中，ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的，而是达到了规定的目标剂量。临床上小剂量应用现象十分普遍，以为小剂量也同样有效而且更好，这是一个误解。一些研究表明，答剂量较之小剂量对血流动力学，神经内分泌，症状和预后产生更大作用，因此应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大剂量。
表3-1 常用ACE抑制剂的参考剂量
药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.5mg,3/d 25-50mg,3/d 依那普利 2.5mg,1/d1 0mg,2/d 培哚普利 2mg,1/d 4mg,1/d 雷米普利 1.25-2.5mg,1/d 2.5-5mg,2/d 苯那普利 2.5mg,1/d 5-10mg,2/d 福辛普利 10mg,1/d 20-40mg,1/d 西拉普利 0.5mg,1/d 1-2.5mg,1/d 赖诺普利 2.5mg,1/d 5-20mg,1/d ③ 维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量应终生使用。ACE抑制剂的良好治疗反映通常要到1-2月或更长时间才能显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。撤除ACE抑制剂有可能导致临床状况恶化，应予避免。④ 不同类型ACE抑制剂的效果和选择：目前已有的证据表明ACE抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物反应，各种ACE抑制剂对心力衰竭患者的症状，临床状况，死亡率或疾病进展均无差别。各种ACE抑制剂药理学的差别如组织选择性ACE结合部位，短或长效等，对临床影响不大。因此在临床实践中，各种ACE抑制剂均可应用。
【不良反应】
ACE抑制剂有两方面的不良反应：
① AngⅡ抑制有关的不良反应包括：低血压，肾功能恶化，钾潴留；② 激肽积聚有关的不良反应，如咳嗽和血管性水肿。
【低血压】
低血压：很常见，在治疗开始几天或怎加剂量时易发生。RAS激活
明显的患者，发生早期低血压反应的可能性最大。这些患者往往有显著的低钠血症（<130mmol/L）或新近明显或快速利尿。防止方法： ① 密切观察下坚持以极小量起始。
② 先停用利尿剂1-2d，以减少患者对RAS的依赖性。首剂给药如果出现症状性的体液潴留现象，可减少利尿剂剂量或房宽盐的限制以减少对RAS的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用ACE抑制剂长期治疗。
【肾功能恶化】
肾功能恶化：肾脏灌注减少时斟小球滤过率明显依赖于AngⅡ介导
的出球小动脉收缩患者。如：NYHA心功能Ⅳ级或低氖血症的患者易
致肾功能恶化。ACE抑制剂使用后肌酐显著升高[>44.2μmol/L(0.5mg/dl)]者严重心力衰竭较轻,中度心力衰竭者多见.伴肾动脉狭窄或合用非巢体类抗炎制剂者易发生.减少利尿 剂量.肾功能通常会改善,不需要停用ACE抑制剂.如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量,权衡利弊以容忍轻,中度氮质血症,维持ACE抑制剂治疗为宜.服用后1周后应检查肾功能,尔后继续监测.高血胛:ACE抑制剂阻止醛固酮合成减少引起钾的丢失。心力衰竭患者可能发生高钾血症，严重者可引起心脏传导受阻。肾功能恶化，补钾，使用保钾利尿药。尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。ACE抑制剂应用后1周应复查血钾，如血钾≥5.5mmol/L应停用ACE抑制剂。
【咳嗽】
咳嗽：ACE抑制剂引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开始的几个月
内，要注意排除其他原因尤其是肺部淤血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失，再用于-干咳重现，高度提示，ACE抑制剂是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续用ACE抑制剂。如持续咳嗽，影响正常生活，可以考虑停用，并改为AngⅡ受体阻塞剂。 血管性水肿：血管性水肿为罕见（1%），但可出现声带水肿，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24h内。由于可能是避免应用所有的ACE抑制剂。
总之，ACE抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。所谓标准治疗或常规就是ACE抑制剂单用或用利尿剂，NYHA心功能ⅡⅢ级患者加用β-受体阻滞剂，地高辛可合用亦可不用。
【ACE抑制剂在心力衰竭应用要点】 ⒈
全部收缩心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心
力衰竭，LVEF<45%者，除非有禁忌证或不能耐受。
必须告知患者：
① 疗效在数周后才出现，即使症状未间改善，仍可降低疾病进展的危险性。
② ②不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。
⒉
ACE抑制剂需无限期，终生应用。
⒊ ACE抑制剂一般与利尿合用。如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需要补充钾盐。ACE遗志剂亦可与β-受体阻滞剂和（或）地高辛合用。
⒋
ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况：对ACE抑制剂曾有致命性
不良反应的患者，如曾有血管性神经性水肿，无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况慎用： ① 双侧肾动脉狭窄。