附件5：
申请社会救助家庭经济及财产状况申报表和声明书（授权书）
三乡镇 村（社区） 1．救助类别
□ 最低生活保障 □ 重特大疾病医疗救助 □ 临时困难救助 2．家庭基本情况
家庭成员基本信息 姓 名 □ 低收入救助 □ 特困供养（三无、五保）□ 其它 ﹡请在前小框内勾选 与申请人关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 法定赡养、扶养、抚养义务人基本信息 姓 名 与申请人关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 3．家庭收入信息 ■就业所获得的收入 就业者姓名 过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入 元 就业者姓名 过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入 元 就业者姓名 过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入 元 就业者姓名 过去（一年/半年/平均每月）工资及奖金、津贴总收入 元 ■经营净收入 经营者姓名 过去（一年/半年/平均每月）收益 元 ■退休金 领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 ■养老保险金 领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 1
领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 ■失业保险金 领取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 ■获得赡养、扶养、抚养费 获取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 获取人姓名 过去（一年/半年/平均每月） 元 ■农村农副业生产收入 家庭过去（一年/半年/平均每月）收入 元 ■村集体分红等收入 家庭过去（一年/半年/平均每月）收入 元 ■其它需要登记的收入 备注：申请最低生活保障、低收入救助以“半年”填报； 申请重特大疾病医疗救助、临时困难救助以“一年”填报； 4．家庭财产信息 ■现金 元 ■股票 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■基金等有价证券 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 ■银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 ■公积金 缴存人姓名 余额 元 缴存人姓名 余额 元 缴存人姓名 余额 元 ■房产 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） 产权人姓名 面积 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） ■车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 ■商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月/年缴纳保险费用 元 保险名称 被保险人姓名 每月/年缴纳保险费用 元 ■其它需要登记的贵重财产及价值 2
5．声明及授权
声明书（授权书） 本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受社会救助，并承担相应法律责任。 上述资料如有变动，本人或本人家庭成员将向当地民政部门主动报告。 同意中山市民政局和本人所提出申请的镇区民政部门向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给中山市民政局或本人所提出申请的镇区民政部门。 特此声明。 声明人（家庭成员）签字： 1． （指模 ） 2． （指模 ） 3． （指模 ） 4． （指模 ） 5． （指模 ） 6． （指模 ） 7． （指模 ） 8． （指模 ） 入户核对工作人员签字：1. 2. 年 月 日 备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的,由监护人代签；代签的需由本人按指模。
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