v1.0 可编辑可修改 传染性非典型肺炎病例个案调查表
国标码□□□□□□ 病例编码□□□□
1．一般情况： 姓名：
身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别： ⑴男 ⑵女 □ 年龄(岁)： □□ 职业：
1.5.1医院工作人员: □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.6.1联系电话
工作单位： 户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 发病地点： 省 市 县(区)
初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 初诊单位：
初次诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □ 入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 所住医院名称：
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1住院号: □□□□□□□□ 入院诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □
2.临床表现：
发热 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.1体温(入院时)
咳嗽 ⑴有 ⑵无 □ 上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □ 胸闷 ⑴有 ⑵无 □ 呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □ 腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 3.临床及实验室检查： 入院时白细胞计数: /mm3 3.1.1淋巴细胞计数： /mm3
胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是 ⑵否 血清学检测结果：
3.3.1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 3.3.2第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 3.3.3第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 病原学检测结果：⑴阴性 ⑵阳性 4.流行病学史调查：
发病前2周有无外地旅行史：⑴有 ⑵无
如果有,请填写下表,(如果无,跳转至 所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注 v1.0 可编辑可修改 □
□ □ □ □ □ 22
v1.0 可编辑可修改 如果两周内无外出史,则是否到过医院 ⑴是 ⑵否 □ 4.2.1是否到过农贸市场 ⑴是 ⑵否 4.2.2是否到过超市或商场 ⑴是 ⑵否 4.2.3有无外地人到家中 ⑴是 ⑵否
发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是 ⑵否 若是请填写下表
患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 注:1.与患者关系: ⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它 2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 3.接触频率描述： ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔
4.可能的接触地点： ⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院
⑹室内公共场所 ⑺其他 发病后至住院前密切接触者： 4.4.1家庭、亲友主要联系人员：
姓名 年龄 住址 电话号码 □ □ □ □
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v1.0 可编辑可修改 4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：
单位名称 地址 主要联系人 电话号码 发病后有无外出旅行史:⑴有 ⑵无 □
地点 时间 交通工具 班(车)次 座号 备注 5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）： 转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 □若病例死亡,则填写5.1.1
5.1.1病例死亡时间 年 月 日 □□□□□□□□ 出院诊断： ⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □
调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 调查者签名：
附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明
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