乙类传染病流行病学个案调查表

v1.0 可编辑可修改 传染性非典型肺炎病例个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□

1.一般情况: 姓名:

身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别: ⑴男 ⑵女 □ 年龄(岁): □□ 职业:

1.5.1医院工作人员: □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2非医院工作者: □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 现居住地(详填): 省 市 县(区) 乡(街道) 村

1.6.1联系电话

工作单位: 户口所在地(详填): 省 市 县(区) 乡(街道) 村 发病时间: 年 月 日 □□□□□□□□ 发病地点: 省 市 县(区)

初诊时间: 年 月 日 □□□□□□□□ 初诊单位:

初次诊断:⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □ 入院时间: 年 月 日 □□□□□□□□ 所住医院名称:

1

1住院号: □□□□□□□□ 入院诊断:⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □

2.临床表现:

发热 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.1体温(入院时)

咳嗽 ⑴有 ⑵无 □ 上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □ 胸闷 ⑴有 ⑵无 □ 呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □ 腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 3.临床及实验室检查: 入院时白细胞计数: /mm3 3.1.1淋巴细胞计数: /mm3

胸部X线检查(最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变:⑴是 ⑵否 血清学检测结果:

3.3.1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 3.3.2第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 3.3.3第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 病原学检测结果:⑴阴性 ⑵阳性 4.流行病学史调查:

发病前2周有无外地旅行史:⑴有 ⑵无

如果有,请填写下表,(如果无,跳转至 所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注 v1.0 可编辑可修改 □

□ □ □ □ □ 22

v1.0 可编辑可修改 如果两周内无外出史,则是否到过医院 ⑴是 ⑵否 □ 4.2.1是否到过农贸市场 ⑴是 ⑵否 4.2.2是否到过超市或商场 ⑴是 ⑵否 4.2.3有无外地人到家中 ⑴是 ⑵否

发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触:⑴是 ⑵否 若是请填写下表

患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 注:1.与患者关系: ⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它 2.接触方式: ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 3.接触频率描述: ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔

4.可能的接触地点: ⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院

⑹室内公共场所 ⑺其他 发病后至住院前密切接触者: 4.4.1家庭、亲友主要联系人员:

姓名 年龄 住址 电话号码 □ □ □ □

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v1.0 可编辑可修改 4.4.2工作单位或主要活动场所联系人:

单位名称 地址 主要联系人 电话号码 发病后有无外出旅行史:⑴有 ⑵无 □

地点 时间 交通工具 班(车)次 座号 备注 5. 转归与最终诊断情况(随访或根据医疗报告完成): 转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 □若病例死亡,则填写5.1.1

5.1.1病例死亡时间 年 月 日 □□□□□□□□ 出院诊断: ⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它 □

调查单位:

调查时间: 年 月 日 □□□□□□□□ 调查者签名:

附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明

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