v1.0 可编辑可修改 家长姓名：
病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口 病例户口所在地： 省 县
现家庭住址： 省 县 乡 村 病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 病例报告单位： 病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征
发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口 痉挛性咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 3.实验室资料
病人咽拭子采集 （1） 是 （2） 否 口 采集日期： 年 月 日
病人血标本采集 （1） 是 （2） 否 口 标本百日咳杆菌培养 （1） 阳性 （2） 阴性 双份血清抗体 （1） 4倍以上增长 （2）阴性 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
当地有无同样病例发生（1）有 （2）无 口 与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 如有接触，接触方式为（1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 家庭内同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 如家庭内有同样的病人，填写下表
患者姓名
口 口
性别
年龄
与患者关系
发病情况
7171
v1.0 可编辑可修改
口
百白破联合疫苗接种史 （1）接种 次 （2）不详 最后一次接种时间： 年 月 日
接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问
发病前2天或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
口
（5）其他： 口
病人隔离 （1）是 （2）否 口 如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 隔离开始时间： 年 月 日 隔离结束时间： 年 月 日 患者密切接触者的人数 人 根据密切接触者的情况，填下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间
医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查日期： 年 月 日
7272
白喉流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 1.病例基本情况
病人姓名：
病人性别 （1）男 （2）女 出生日期： 年 月 日 1. 4发病日期： 年 月 日 家长姓名：
病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市/自治区） （3）外省病例户口所在地： 省 县
现家庭住址： 省 县 乡 村
v1.0 可编辑可修改 病例编码口口口口 口
口 7373
v1.0 可编辑可修改 病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 病例报告单位： 病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征
发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 咽痛 （1）有 （2）无 （3）不清楚
声嘶 （1）有 （2）无 （3）不清楚 鼻咽部有不易剥落的灰白色假膜 （1）有 （2）无 （3）不清楚 临床类型 （1）咽白喉 （2）鼻白喉 （3）喉白喉 （4）带菌者
（5）并发症（名称 ）： （6）其他： 转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡
（6）留有后遗症（名称）： 如死亡，死亡日期： 年 月 日
3.实验室资料
病人咽拭子采集 （1）是 （2）否 采集日期： 年 月 日
病人血标本采集 （1）是 （2）否 标本白喉杆菌培养 （1）阳性 （2）阴性 血清白喉抗体 （l）4倍以上增长 （2）阴性 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 与同样病例有无接触 （1）有 （2）无
如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 如家庭内有同样的病人，填下表
口 口
口 口 口
口
口
口 口 口 口 口 口 口 7474
v1.0 可编辑可修改 患者姓名
性别
年龄
与患者关系
发病情况
百白破联合疫苗接种史 （1）接种 次 （2）不详 口 最后一次接种时间： 年 月 日
接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口 发病前2天或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
（5）其他 口 病人隔离 （1）是 （2）否
口
如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口 隔离开始时间： 年 月 日 隔离结束时间： 年 月 日 患者密切接触者的人数 人 根据密切接触者的情况填下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间
医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查日期： 年 月 日
7575