乙类传染病流行病学个案调查表

v1.0 可编辑可修改 家长姓名:

病例户口类型 (1)本县(区) (2)本省(市/自治区) (3)外省 口 病例户口所在地: 省 县

现家庭住址: 省 县 乡 村 病例就诊医院 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级 (6)未就诊 口 病例报告单位: 病例报告日期: 年 月 日 2.临床症状和体征

发热 (1)有 体温 ℃ (2)无 (3)不清楚 口 痉挛性咳嗽 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口 3.实验室资料

病人咽拭子采集 (1) 是 (2) 否 口 采集日期: 年 月 日

病人血标本采集 (1) 是 (2) 否 口 标本百日咳杆菌培养 (1) 阳性 (2) 阴性 双份血清抗体 (1) 4倍以上增长 (2)阴性 4.流行病学资料(调查生病前7天内情况)

当地有无同样病例发生(1)有 (2)无 口 与同样病例有无接触 (1)有 (2)无 口 如有接触,接触方式为(1)同住 (2)陪护 (3)同校 (4)同班级 (5)其他 口 家庭内同样的病人 (1)有 (2)无 (3)不详 口 如家庭内有同样的病人,填写下表

患者姓名

口 口

性别

年龄

与患者关系

发病情况

7171

v1.0 可编辑可修改

百白破联合疫苗接种史 (1)接种 次 (2)不详 最后一次接种时间: 年 月 日

接种依据 (1)接种卡 (2)接种证 (3)询问

发病前2天或病后去过何地 (1)学校 (2)幼儿园 (3)串门 (4)公共场所

(5)其他: 口

病人隔离 (1)是 (2)否 口 如隔离,隔离地点 (1)医院 (2)在家 (3)其他 口 隔离开始时间: 年 月 日 隔离结束时间: 年 月 日 患者密切接触者的人数 人 根据密切接触者的情况,填下表

患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间

医学观察结果

5.小结:

调查者单位: 调查者:

审查者: 调查日期: 年 月 日

7272

白喉流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 1.病例基本情况

病人姓名:

病人性别 (1)男 (2)女 出生日期: 年 月 日 1. 4发病日期: 年 月 日 家长姓名:

病例户口类型 (1)本县(区) (2)本省(市/自治区) (3)外省病例户口所在地: 省 县

现家庭住址: 省 县 乡 村

v1.0 可编辑可修改 病例编码口口口口 口

口 7373

v1.0 可编辑可修改 病例就诊医院 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级 (6)未就诊 口 病例报告单位: 病例报告日期: 年 月 日 2.临床症状和体征

发热 (1)有 体温 ℃ (2)无 (3)不清楚 咽痛 (1)有 (2)无 (3)不清楚

声嘶 (1)有 (2)无 (3)不清楚 鼻咽部有不易剥落的灰白色假膜 (1)有 (2)无 (3)不清楚 临床类型 (1)咽白喉 (2)鼻白喉 (3)喉白喉 (4)带菌者

(5)并发症(名称 ): (6)其他: 转归 (1)痊愈 (2)好转 (3)未好转 (4)恶化 (5)死亡

(6)留有后遗症(名称): 如死亡,死亡日期: 年 月 日

3.实验室资料

病人咽拭子采集 (1)是 (2)否 采集日期: 年 月 日

病人血标本采集 (1)是 (2)否 标本白喉杆菌培养 (1)阳性 (2)阴性 血清白喉抗体 (l)4倍以上增长 (2)阴性 4.流行病学资料(调查生病前7天内情况)

当地有无同样病例发生 (1)有 (2)无 与同样病例有无接触 (1)有 (2)无

如有接触,接触方式 (1)同住 (2)陪护 (3)同校 (4)同班级 (5)其他样的病人 (1)有 (2)无 (3)不详 如家庭内有同样的病人,填下表

口 口

口 口 口

口 口 口 口 口 口 口 7474

v1.0 可编辑可修改 患者姓名

性别

年龄

与患者关系

发病情况

百白破联合疫苗接种史 (1)接种 次 (2)不详 口 最后一次接种时间: 年 月 日

接种依据 (1)接种卡 (2)接种证 (3)询问 口 发病前2天或病后去过何地 (1)学校 (2)幼儿园 (3)串门 (4)公共场所

(5)其他 口 病人隔离 (1)是 (2)否

如隔离,隔离地点 (1)医院 (2)在家 (3)其他: 口 隔离开始时间: 年 月 日 隔离结束时间: 年 月 日 患者密切接触者的人数 人 根据密切接触者的情况填下表

患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间

医学观察结果

5.小结:

调查者单位: 调查者:

审查者: 调查日期: 年 月 日

7575

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