v1.0 可编辑可修改 家庭居住面积： ㎡
以往是否患过猩红热 （1）患 （2）未患 口 3.8.1患病时间： 年 月 日 3.8.2诊断单位： 4.防疫措施
病人隔离 （1）无 （2）有 口 隔离地点 （1）住院 （2）家中 （3）单位或学校 口 病人住室消毒 （1）无 （2）有 口 病人住室通风 （1）好 （2）差 口 病人分泌物消毒 （1）无 （2）有 口 其他：
5.调查小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查日期： 年 月 日
8181
v1.0 可编辑可修改
布病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.基本情况
患者姓名 性别 （1）男 （2）女 年龄（岁） 民族
职业 （1）农民 （2）民工 （3）牧民 （4）渔民 （5）学生 （6）医务人员 （7）散居儿童 （8）干部职员 （9）家务及待业 （10）其他 （11）家畜屠宰
与畜产品加工 （12）不详
发病地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 发病日期 年 月 日 住院日期 年 月 日 报告日期 年 月 日
所住医院名称 2.临床表现 症状体征
2.1.1发热 （1）有 （2）无 2.1.2发热持续（天）
口 口口 口口 口 口口
8282
v1.0 可编辑可修改 2.1.3体温最高 ℃ 2.1.4多汗 （1）有 （2）无
2.1.5肌肉、关节酸痛 （1）有 （2）无 2.1.6乏力 （1）有 （2）无 2.1.7肝胂大 （1）有 （2）无 2.1.8脾肿大 （1）有 （2）无 2.1.9淋巴结肿大 （1）有 （2）无 2.1.1口睾丸肿大 （1）有 （2）无 实验室检查
2.2.1玻片凝集反应 （1） - （2） ＋ 2.2.2虎红平板凝集反应 （1） - （2） ＋ 2.2.3皮肤过敏试验 （1）有 （2）无
2.2.4病原分离 （1）从病人血液中 （2）从病人骨髓中 （3）其他体液中 （4）从 病人排泄物中 （5）无
2.2.5 SAT滴度为1：100（＋ ＋） （1）有 （2）无 2.2.6 补体结合试验1：100（＋ ＋） （1）有 （2）无 2.2.7 Combs试验滴度为1：400（＋ +） （1）有 （2）无 临床诊断 治疗
2.4.1抗生素治疗 （1）有 （2）无 2.4.2抗原治疗法 （1）有 （2）无 2.4.3水解素治疗法 （1）有 （2）无 2.4.4溶菌素治疗法 （1）有 （2）无
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）末愈 （4）死亡（ 年 月 日死于 ） 3.流行病调查 与动物接触史
8383
v1.0 可编辑可修改 3.1.1畜别
3.1.2饲养放牧 （1）是 （2）否 3.1.3屠宰 （1）是 （2）否 3.1.4配种员 （1）是 （2）否 3.1.5兽医 （1）是 （2）否 3.1.6其他 保护情况
3.2.1使用防护衣 （1）是 （2）否 3.2.2使用消毒液 （1）是 （2）否 是否人畜共饮一口井 （1）是 （2）否
幼羔放卧室内饲养 （1）有 （2）无
口 口 口 口 口 口 口 口
既往病史 布氏菌苗免疫接触史
3.6.1接种年月 年 月 日 3.6.2菌苗种类 3.6.3接种途径 确诊时间 年 月 日
可能的传染源、传播途径及传播因子 其他 在本疫点病例发病时间顺序 第 例
4.调查小结
8484
v1.0 可编辑可修改
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
淋病患者个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口 1.一般情况 姓名：
性别 （1）男 （2）女 口 年龄（岁）： 民族：
职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明） （9）不详 口
文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （5）大学或以上 口 婚姻状况 （1）已婚 （2）末婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 口 工作单位： 家庭住址： 2.流行病学
外出史 （1）有 （2）无（跳至2. 3） 口 外出地点 （1）国外 （2）省外 （3）市外 （4）县外 既往性病史 （1）有 （2）无（跳至） 病名：
8585
口 口