乙类传染病流行病学个案调查表

v1.0 可编辑可修改 就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院 入院日期: 年 月 日 所住医院名称: 住院号: □□□□□□□□

入院诊断:⑴确诊 ⑵临床诊断 ⑶疑似 (4) 报告日期: 年 月 日 3.临床表现:

首发症状(描述): 发热: ⑴有,体温(最高) ℃ ⑵无 咳嗽: ⑴有 ⑵无 咳痰:⑴有 ⑵无

鼻塞: ⑴有 ⑵无 流涕:⑴有 ⑵无

头痛: ⑴有 ⑵无 咽痛:⑴有 ⑵无

全身酸痛:⑴有 ⑵无 乏力:⑴有 ⑵无

胸闷: ⑴有 ⑵无 气促:⑴有 ⑵无

呼吸困难:⑴有 ⑵无 腹泻:⑴有 ⑵无

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11v1.0 可编辑可修改 4临床及实验室检查:

血常规: 年 月 日 WBC: ×109/L;N %;L % 胸部X线检查: 年 月 日 结果: 血清学和病原学检测: 标本种类 采样时间 检测项目 检测方法 结 果 注:标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等

5.暴露因素和接触者情况:

发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人:⑴是 ⑵否 患者 发病 与患者最后接接触 接触 接触 诊断 姓名 时间 关系 触时间 方式* 频率# 地点 注: * 接触方式: ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 # 接触频率指发病前一周情况,分为每天、数次(写明日期或日期范围)、仅一次

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v1.0 可编辑可修改

发病前1周是否去过外地:(1)是 (2)否 5.2.1具体时间: 年 月 日

5.2.2详细地点: 省 市 县(区) 乡(街道) 村 5.2.3当地有无禽流感疫情:(1)有 (2)无 环境状况调查

5.3.1住宅情况: (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍 5.3.2居住面积:人均 平方米

5.3.3开窗通风:(1)经常 (2)偶而 (3)不开 5.3.4如使用空调, 小时/天

5.3.5住宅附近农贸市场:(1)有 (2)无

5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所:(1)有,种类: (2)无

饮用水情况

5.4.1饮水类型:(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 5.4.3用水类型:(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他

发病前一周内接触禽鸟类等动物情况: ⑴有 ⑵无

接触动物情况 动物 名称 接触 地点* 来源 数量 病死 接触 最后接饲销购接触方式 屠捕烹食玩其数量 频率# 触时间 养 售 买 宰 杀 饪 用 耍 他 注:* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等; # 接触频率填写发病前一周情况,分为每天、数次(写明日期或日期范围)、仅一次。

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v1.0 可编辑可修改 发病至隔离治疗前的密切接触人员情况 接触者 姓名 性年与患者关系 接触方式* 住址(或工作单位) 电话 是否发病 别 龄 号码 注: * 接触方式: ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触

6. 转归与最终诊断情况:

最后诊断:⑴确诊 ⑵临床诊断 ⑶排除(其它疾病名 ) 转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 (3)转院 (4)其他 6.2.1若痊愈,出院日期 年 月 日

6.2.2若死亡,死亡日期 年 月 日 死亡原因 6.2.3若转院,转院日期 年 月 日 转往医院

7. 调查小结(诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等):

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炭疸流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 1.一般情况

病人姓名 性别 (1)男 (2)女 年龄(岁) 民族 (1)汉(2)少数民族

职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (4)工人 (5)学生 (6)干部职员 (7)医务人员 (8)家务及待业 (9)不详

详细地址 县(市、区) 镇(乡) 村(街道) 号发病日期 年 月 日

发病地点 住院日期 年 月 日

住院单位 报告单位 报告日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 2.主要症状体征

一般症状 (1)发热 (2)头痛 (3)全身不适 (4)两项以上 炭疽痈 (1)有(个数 ) (2)天

炭疽痈部位 (1)手指 (2)手背 (3)上肢 (4)下肢 (5)足背 (6)面部 (7)其他

炭疽痈属于 (1)水疱期 (2)结痂期

口 口口 口

口 口

口 口

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