v1.0 可编辑可修改 皮肤紫癜 （1）有 （2）无 口 皮肤感染 （1）有 （2）无 口 诊断 （1）HIV感染 （2）ARC（艾滋病相关综合征） （3）AIDS 口 是否死亡 （1）是 （2）否 死亡日期: 年 月
直接死因: 9.配偶或性伴基本情况
配偶或性伴姓名:
配偶或性伴性别 （1）男 （2）女 配偶或性伴年龄： 周岁（或出生日期： 年 月）
配偶或性伴民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他： 配偶或性伴职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员
（5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他 （9）不详 配偶或性伴是否有以下暴露因素。
9.6.1口吸药瘾 （1）是 （2）否 9.6.2静脉药瘾 （1）是 （2）否 9.6.3卖淫或嫖娼 （1）是 （2）否 9.6.4多性伴 （1）是 （2）否 9.6.5性病病人 （1）是 （2）否 9.6.6是否有供血（浆）史 （1）是 （2）否 9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是 （2）否 9.6.8其他：
9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测 （1）是 （2）否 选“（2）否”者 跳至9.6.10性伴或配偶检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 （4）不详9.6.11配偶或性伴检测时间： 年 月
9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号：
口
口 口 口
口 口 口 口 口 口 口
口 口 2121
v1.0 可编辑可修改 10.子女情况
10 1有无子女 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至 口 最小子女的年龄为： 周岁（出生日期： 年 月）
最小子女性别 （1）男 （2）女 口 子女有无进行HIV抗体检测 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至 口 子女检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 口 子女检测时间： 年 月
子女HIV抗体阳性报告编号： 个案表报告日期： 年 月
若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS （1）有 （2）无 口 母亲检测时间： 年 月 母亲HIV抗体阳性报告编号： 个案表报告日期： 年 月
调查者单位： 调查者：
审核者： 调查时间： 年 月 日
经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 患者姓名 家长姓名
性别 （1）男 （2）女 口 年龄（岁）
1. 5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户
（7）医护 （8）献血员 （9）其他口
1. 6单位：
2222
v1.0 可编辑可修改 集体居住地址： 家庭住址： 1. 9联系电话： 联系人： 2. 发病倩况
发病日期： 口口口口口口口口 就诊日期： 住院日期： 就诊单位： 临床表现
2.5.1纳差 （1）有 （2）无 2.5.2厌油 （1）有 （2）无 2.5.3恶心 （1）有 （2）无 2.5.4呕吐 （1）有 （2）无 2.5.5腹痛 （1）有 （2）无 2.5.6头痛 （1）有 （2）无 2.5.7巩膜黄染 （1）有 （2）无 2.5.8尿黄 （1）有 （2）无 2.5.9皮肤黄染 （1）有 （2）无 2.5.1口发热 （1）有 （2）无 2.5.11体温 ℃
2.5.12其他症状 （1）有： （2）无诊断依据
2.6.1症状体征 （1）有 （2）无 2.6.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 病毒感染标志 （1）抗-HAV IgM阳性 （2）抗- HAV IgM阳性
口口口口口口口口 口口口口口口口口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
2323
v1.0 可编辑可修改 甲肝疫苗注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.8.1注射年月： （mm／dd／yy） 2.8.2注射单位： 3. 流行病学调查（发病前15-75天） 进食冷饮史
3.1.1冷饮种类及品名： 3.1.2进食频次数量： 零食嗜好
3.2.1种类及品名：
3.2.2购买地点或店名： 3.2.3迸食频次数量： 在外就餐史
3.3.1集体就餐方式：
3.3.2集体就餐日期： 3.3.3集体就餐人数： 3.3.4发病人数： 3.3.5摊点地址或饭店名称： 3.3.6就餐频次：
3.3.7摊点进食品种： 3.3.8使用餐具： 3.3.9餐具消毒情况： 生吃瓜菜史
3.4.1瓜菜品名：
3.4.2洗涤方式 （1）水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 3.4.3 消毒 （1）有 （2）无 饮用水倩况
口口口 口口口 口 口 2424
口口口口口口口口 v1.0 可编辑可修改 3.5.1主要水源：
3.5.2消毒 （1）有 （2）无 口 3.5.3喝生水 （1）有 （2）无 口 3.5.4频次：
3.5.5每次饮量： 外出史
3.6.1地点： 3.6.2日期： 传染源接触史
3.7.1与病人关系： 3.7.2接触日期（起止）： 3.7.3接触程度：
3.7.4接触方式 （1）饮食 （2）同住 （3）同玩 （4）护理 （5）其他方式 口 4. 小结
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.患者惰况
患者姓名： 户主姓名：
2525