v1.0 可编辑可修改 家庭住址：
患者性别 （1）男 （2）女 口 患者年龄（岁）： 口口 与户主关系 （1）户主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子
（6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他 口
患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师
（6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 口
患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专
（4）大专 （5）大学及以上 口
婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶 口
结婚时间 年 月
乙肝疫苗接种史 （1）有 （2）无 （3） 不清楚 口 乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月初次发病时间 年 月 日 首次就诊时间 年 月 日
本次就诊单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级
（4）乡（镇）级 （5）村级 口
诊断依据
1.15.1症状体征 （1）有 （2）无 口 1.15.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口 1.15.3病毒感染标志 （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性
（5）抗-HCV IgM阳性 （6）HDAg阳性 （7）HDV-RNA阳性 （8）抗-HDV IgM 阳性 （9）未检测 口
本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 本次发病前是否是丙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口
2626
v1.0 可编辑可修改 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人 2.有关因素调查
接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内）
2.1.1住院 （1）有 （2）无 口 2.1.1.1住院时间 年 月 日 2.1.1.2出院时间 年 月 日
2.1.1.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 2.1.1.4住院科室 （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他 2.1.2手术 （1）有 （2）无 2.1.2.1何种手术: 2.1.2.2手术时间: 年 月
2.1.2.3手术单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 2.1.3受血史 （1）有 （2）无 2.1.3.1受血次数 次
2.1.3.2累计受血量: ml
2.1.3.3受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日
2.1.3.4医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 2.1.4献血史 （1）有 （2）无 2.1.4.1献血次数: 次 2.1.4.2献血单位:
2.1.4.3献血类型 （1）献全血 （2）献血浆 （3）两者均献 2.1.5静脉输液 （1）有 （2）无 医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 2.1.6针灸治疗 （1）有 （2）无 2.1.6.1医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
口 口 口 口 口 口 口 口 口
口
口 2727
v1.0 可编辑可修改 （5）村（个体） 口
2.1.7肌肉、静脉注射 （1）有 （2）无 口 2.1.7.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口 2.1.7.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口 2.1.7.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 口
2.1.8预防接种 （1）有 （2）无 2.1.8.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 2.1.8.3接种单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 2.1.9拔牙 （1）有 （2）无 2.1.9.1拔牙次数: 次
2.1.9.2拔牙时间: 年 月 日
2.1.9.3拔牙单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级
（5）村（个体） 家庭接触情况
2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者 （1）有 （2）无 （3）不清楚 与患者关系 （1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 2.2.2共用牙刷 （l）有 （2）无 2.2.3共用刷牙杯 （1）有 （2）无 2.2.4共用剃刀 （1）有 （2）无 2.2.5家庭成员中痔疮患者 （1）有 （2）无 2.2.6月经血污染物品 （1）有 （2）无 2 3其他
2.3.1理发时刮面 （1）有 （2）无
口 口 口 口
口 口
口
口 口 口 口 口 口 口
2828
v1.0 可编辑可修改 2.3.2文眉 （1）有 （2）无 口 2. 3.3文身 （1）有 （2）无 口 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
2929
v1.0 可编辑可修改
急性弛缓性麻痹病例个案调查表
填报单位 1. 编号
a. 病例编号： TlA口口口口口口口口口口口 b. 调查日期： 年 月 日 TlB 口口/口口/口口 c. 调查单位 （1）县级 （2）地级 （3）省级 TIC口 d. 调查人： 2. 基本情况
a. 病人姓名：
b. 性别 （1）男 （2）女 T2B口 c. 民族： T2C口口 d. 出生日期（公历）： 年 月 日 T2D 口口/口口/口口 e. 如无出生日期，年龄： 岁 月
f. 居住状况 （1）散住 （2）集体（托、幼、学校） （3）流动人口
（4）其他（请注明）： 9.不详 T2H口 g. 病人详细地址： h. 家长姓名：
i. 家长工作单位： j. 家长电话号码：
k. 病例报告单位级别 （1）村级 （2）乡级 （3）县级 （4）地级 （5）省级 T2M口 l. 病例报告单位名称：
m. 病例报告日期： 年 月 日 T2O口口/口口/口口
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