v1.0 可编辑可修改 家庭住址：
患者性别 （1）男 （2）女 口 患者年龄（岁）： 口口 与户主关系 （1）户主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子
（6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他 口
患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师
（6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 口
患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专
（4）大专 （5）大学及以上 口
婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶 口
结婚时间 年 月
乙肝疫苗接种史 （1）有 （2）无 （3） 不清楚 口 乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月初次发病时间 年 月 日 首次就诊时间 年 月 日
本次就诊单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级
（4）乡（镇）级 （5）村级 口
诊断依据
1.15.1症状体征 （1）有 （2）无 口 1.15.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口 1.15.3病毒感染标志 （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性
（5）抗-HCV IgM阳性 （6）HDAg阳性 （7）HDV-RNA阳性 （8）抗-HDV IgM 阳性 （9）未检测 口
本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 本次发病前是否是丙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口 本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口
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v1.0 可编辑可修改 以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人 2.有关因素调查
接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内）
2.1.1住院 （1）有 （2）无 口 2.1.1.1住院时间 年 月 日 2.1.1.2出院时间 年 月 日
2.1.1.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 2.1.1.4住院科室 （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他 2.1.2手术 （1）有 （2）无 2.1.2.1何种