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流行性出血热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 病人姓名
性别 （1）男 （2）女 年龄 （岁） 民族 （1）汉 （2）少数民族
工作单位 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道）＿号 发病日期 年 月 日
发病地点 省 市 县 乡（镇） 村（街） 确诊日期 年 月 日 确诊单位 2. 主要症状体征
发热天数
口口 口 口 口口 口
最高体温（℃） 口口. 口 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸
口口口 口口口 口口
眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 口口口口 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 出血点形’态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他
口口口 口口口
黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 口口口口
4141
v1.0 可编辑可修改 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 低血压天数 最低血压 mgHg
少尿天数 :
尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 第 病日白细胞计数最高 最高数量 ×109／L 第 血小板计数最高 最高数量 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 确诊病名 疑诊病名
临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院 出院 年 月 日 死亡 年 月 日 3 接触史
发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 4. 疫苗接触情况
接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 ＿ 年 ＿月 ＿日 ，针次＿ 加强免疫 ＿ 年 ＿月 ＿日 5. 小结
口口
口
口 口
诊断 可能的传染源 可能的感染场所
可能的传播途径
4242
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调查者单位: 调查者:
审查者: 调查时间: ＿ 年 ＿月 ＿日
国标码口口口口口口 1. 一般情况 姓名
狂犬病流行病学个案调查表
病例编码口口口口 4343
v1.0 可编辑可修改 性别 （1）男 （2）女 年龄 （岁） 家长姓名 职业
口 口口
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生（6）农民 （7）工人 （8）干部 （9）教师 （10）家务或待业 （11）饲养员或屠宰工 （12）其他 （13）不详
文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大 学 （7）不详 住址 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2. 感染途径
肇事动物种类 （1）狗 （2）猫 （3）鼠 （4）其他 （5）不详 户主姓名
肇事动物免疫 （1）否 （2）有＿月＿日 （3）不详
肇事动物伤人 （1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人 肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失踪 （5）病死 （6）出卖 （7）出卖时间 （8）不详 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染 （2）其他 3. 伤口处理情况 受伤时间 ＿ 年 ＿月 ＿日＿时
伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕 （2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤 伤口处理情况
伤口是否处理 （1）无 （2）自行处理 （3）医生处理 伤口处理时间 ＿年＿月＿日＿时
4444
口口
口
口
口 口
口 口
口
口
v1.0 可编辑可修改 清洗 （1）无 （2）清水 （3）盐水 （4）肥皂水 （5）碘酒 （6） 新洁尔灭 (6)其它 消毒 （1）无 （2）酒精 （3）碘酒 （4）酒精＋碘酒 （5）其他 口 口 清创 （1）无 （2）有 伤口感染 （1）无 （2）有 伤口缝合 （1）无 （2）有
既往史 年曾经被狗（猫、鼠或 ） （1）咬伤 （2）舔伤口（4）经常宰杀 （5）吃狗肉
人用狂犬病疫苗接种 （1）无 （2）有 人用狂犬病疫苗接种时间及针次 第一针＿年＿月＿日 第二针＿年＿月＿日 第三针＿年＿月＿日 第四针＿年＿月＿日 第五针＿年＿月＿日
抗体检测情况 第一次＿年＿月＿日 结果 第二次＿年＿月＿日 结果 4.发病、诊断情况 发病时间＿年＿月＿日 就诊时间＿年＿月＿日 确诊时间＿年＿月＿日 报告时间＿年＿月＿日
诊断治疗单位 报告单位 主要症状与体征（只要有一项即填“有”）
起病 （1）急 （2）缓
口 口 口
3）舔伤口舔肛门 口 口
口
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（