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有机房曳引驱动电梯 定期检验自检报告
使用单位名称： 设备注册代码：
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设备类别： 曳引与强制驱动电梯 设备品种： 曳引驱动乘客电梯/曳引驱动载货电梯 自检单位名称： 自检日期： 年 月 日
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注 意 事 项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009/XG1-2013及XG2-2017）制定，适用于有机房曳引驱动电梯定期自检。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3.各项“自检结果”一栏中有数据要求的应填写实测数据或经计算的数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。单项只填一个结论。
4.本报告无自检、编制、审核、批准人员签名和未填写检验日期，以及未加盖维护保养单位公章或者自检专用章的自检报告视为无效。
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