流行性感冒个案调查表 (1)

流行性感冒流行病学个案调查表

国际码□□□□□□ 病例编号□□□□ 1.一般情况

1.1姓名 ,若为14岁以下儿童,家长姓名

1.2性别 (1)男 (2)女 □ 1.3年龄(岁) □□

1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)

商业服务 (8)医务人员

(9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (16)家务及待业 (17)其他 (注明) □□

1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中

(5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 □

1.6现住址 走途生: 住宿生: 1.7户口地 1.8工作(学习)单位 1.9联系人 ,联系电话(或手机) 2.发病情况

2.1发病日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.2发病地点

2.3初诊时间 年 月 日 □□□□□□□□ 2.4确诊时间 年 月 日 □□□□□□□□ 2.5诊断医院

2.6住院日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.7出院日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.8转归情况 (1)死亡 (2)痊愈 (3)其他 □ 3.临床资料

3.1发热持续 天 □□ 3.2最高体温 ℃ □□.□ 3.3有无下列症状

3.3.1发热 (1)有 (2)无 □ 3.3.2畏寒 (1)有 (2)无 □ 3.3.3乏力 (1)有 (2)无 □ 3.3.4咳嗽 (1)有 (2)无 □ 3.3.5头痛 (1)有 (2)无 □ 3.3.6腰背酸痛 (1)有 (2)无 □

15)离退人员

18)不详 (( 3.3.7四肢酸痛 (1)有 (2)无 □ 3.3.8咽痛 (1)有 (2)无 □ 3.3.9鼻塞 (1)有 (2)无 □ 3.3.10流鼻涕 (1)有 (2)无 □ 3.3.11打喷嚏 (1)有 (2)无 □ 3.3.12恶心 (1)有 (2)无 □ 3.3.13呕吐 (1)有 (2)无 □ 3.3.14腹泻 (1)有 (2)无 □

如有腹泻,每天大便 次 3.4有无下列并发症

3.4.1肺炎 (1)有 (2)无 □ 3.4.2哮喘 (1)有 (2)无 □ 3.4.3血小板减少性紫癜 (1)有 (2)无 □ 3.4.4流产 (1)有 (2)无 □ 3.4.5死胎 (1)有 (2)无 □ 4.疫苗接种情况

4.1有无接种 (1)有 (2)无 □ 4.2最后一次接种时间 年 月 日 □□□□□□□□ 5.流行病学调查

5.1病前7日内接触流感样病人 (1)有 (2)无 □

接触方式 (1)家庭内 (2)办公室 (3)公共场所 (4)同教室 (5)其他 □ 5.2病前7日内禽、畜接触史 (1)有 (2)无 □ 5.2.1接触地点 5.2.2接触动物名称

5.2.3接触方式 (1)屠宰 (2)饲养 (3)玩耍 (4)经营销售

(5)其他 □ 5.2.4动物健康情况 (1)健康 (2)患病 (3)病死 □ 5.3住宅情况 (1)居民楼 (2)独立房屋 (3)集体宿舍 □ 5.3.1人均居住面积 m

2

5.3.2开窗情况 (1)经常 (2)偶尔 (3)不开 □

6.小结

调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日

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