流行性感冒流行病学个案调查表
国际码□□□□□□ 病例编号□□□□ 1.一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 □ 1.3年龄（岁） □□
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）
商业服务 （8）医务人员
（9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） □□
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中
（5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 □
1.6现住址 走途生： 住宿生： 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.2发病地点
2.3初诊时间 年 月 日 □□□□□□□□ 2.4确诊时间 年 月 日 □□□□□□□□ 2.5诊断医院
2.6住院日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.7出院日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 □ 3.临床资料
3.1发热持续 天 □□ 3.2最高体温 ℃ □□.□ 3.3有无下列症状
3.3.1发热 （1）有 （2）无 □ 3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 □ 3.3.3乏力 （1）有 （2）无 □ 3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 □ 3.3.5头痛 （1）有 （2）无 □ 3.3.6腰背酸痛 （1）有 （2）无 □
15）离退人员
18）不详 （（ 3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 □ 3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 □ 3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 □ 3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 □ 3.3.11打喷嚏 （1）有 （2）无 □ 3.3.12恶心 （1）有 （2）无 □ 3.3.13呕吐 （1）有 （2）无 □ 3.3.14腹泻 （1）有 （2）无 □
如有腹泻，每天大便 次 3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎 （1）有 （2）无 □ 3.4.2哮喘 （1）有 （2）无 □ 3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 □ 3.4.4流产 （1）有 （2）无 □ 3.4.5死胎 （1）有 （2）无 □ 4.疫苗接种情况
4.1有无接种 （1）有 （2）无 □ 4.2最后一次接种时间 年 月 日 □□□□□□□□ 5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 □
接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 □ 5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 □ 5.2.1接触地点 5.2.2接触动物名称
5.2.3接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 （3）玩耍 （4）经营销售
（5）其他 □ 5.2.4动物健康情况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 □ 5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 □ 5.3.1人均居住面积 m
2
5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 □
6.小结
调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日