卫 生 行 政 执 法 文 书
行政处罚事先告知书
文号
：
你(单位) 的行为，违反了 的规定，依据 的规定，本机关拟对你(单位)作出 的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在 年 月 日前到 进行陈述和申辩。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）
联系电话： 联 系 人： 地 址： 邮政编码： 当事人意见记录：
当事人签名： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定