病历质量检查评分标准

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住院病历质量检查评分标准

住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 标 准

医院： 检查日期： 年 月 日 病历姓名： 病案号： 科主任： 病历记录医师： 项目 分值 检查内容及评分标准 项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。 诊断填写不规范一处扣2分。确诊日期、住院天数及出院情况不确切 首页 8 一处扣2分；首页空项一处扣0.5分。 首页空白视为不合格病历。 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、 出院 记录 术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。 8 空项一处扣0.5分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣3分； 无出院记录视为不合格病历。 入院24小时内完成，未及时完成扣4分。 一般项目缺项一处扣0.5分；主诉、时间、现病史不确切不系统 入院 记录 一处扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分； 12 查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分， 专科情况描述不具体不准确无扣4分，过简扣2分；诊断不规范扣2分； 无入院记录、无受术者签字视为不合格病历。 术后 首次 病程 主 治 医 查 三 级 查 房 科 主 任 4 查房不及时扣3分；无分析扣2分；分析不到位扣1分。 病历中出现的明显缺欠无科主任审核纠正扣2分。 无上级医师查房视为不合格病历。 病 程 记录时间不全、不规范一处扣0.5分；出院病程记录不及时，扣2分； 16 医嘱有治疗，病程无记录扣2分；书写不全扣1分；更改医嘱、重要 房 4 病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分。 病人入院72小时内有主任查房，以后每周至少一次主任查房。 在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容体现其专业水平。 及时纠正病历中的缺欠与错误。 4 由手术医师助手（经治医师）书写，在术后即时完成。 未及时完成扣2分；记录项目不全，缺项（内容包括6项） 一处扣0.5分； 病人入院48小时内有主治查房，以后每周至少两次主治查房。 查房不及时扣3分，无分析扣2分，分析不到位扣1分。 扣分 .

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记 录 检查及结果回报无记录一处扣1分；抗生素应用不规范，或无依据 一处扣2分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血及有创操作记 录过筒或不规范一处扣2分； 病例 讨论 需作术前讨论的大手术及新技术或新开展的手术要进行术前讨论， 4 未讨论扣4分，内容简单扣2分，书写不规范扣1分。 各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书，并有受术者或其 病情 交代 10 家属签名。 各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分； 自动出院无患者或家属签名一处扣2分。 无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历。 手术记录要在手术后24小时内完成，由第一助手(术者签名)书写， 要详细具体，层次清楚地描述手术过程，术中出血量要具体 手术示意图清楚，能作为手术记录的图解； 各项检查报告要填写规范，项目齐全，内容清楚，结果明确。 各项签字要及时，病历书写格式规范，字迹清晰可辨，修改规范。 病历 完整 及时 规范 20 手术记录未按时完成扣2分；书写格式不规范或使用非医学术语、 一处扣1分；各种签字不全一处扣0.5分；各种表格病历填写空项 一处扣0.5分；检验报告单排列或项目时间眉标不清，一处扣0.5分。 各项检查报告不全一处扣3分，报告内容不具体，不明确扣2分。 排列顺序混乱或不规范扣1分；涂改、错别字一处扣0.5分。 手术记录过程不具体，层次不清，内容不全一处扣1分。 手术示意图不规范，一处扣1分。 缺少其他各项协议一处扣2分； 缺手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书视为缺少重要资 料，为不合格病历。 医嘱及护理记录要填写规范、清楚、完整，要与病历内容一致。 手术护理记录、计价单填写不准确一处扣1分，空项一处扣0.5分； 护理 记录 10 护理记录与病历内容不一致一处扣2分。 医嘱不规范一处扣2分； 药物剂量或用法错误一处扣2分；药 物名称不规范一处扣1分； 医嘱无签字、无时间或时间不全一处扣 1分； 体温单记录漏项一处扣0.5分；涂改一处扣0．5分。 检查者签字： 总分： 病历等级：

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门诊（手术）病历检查评分标准

门 诊 手 术 病 历 质 量 检 查 评 分 标 准

医院： 检查日期： 年 月 日 病历姓名： 病案号： 科主任： 病历记录医师： 项目 分值 检查内容及评分标准 于受术者手术前完成，未完成扣2分； 门诊病历 记录 30 查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分， 专科情况描述不具体不准确无扣4分，过简扣2分；诊断不规范扣2分 无门诊手术病历记录、无受术者签字视为不合格病历。 病程 记录 记录时间不全、不规范一处扣0.5分；记录不及时，一处扣1分； 10 治疗、检查无记录一处扣1分；记录不规范一处扣2分； 各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书，并有受术者或其 病情交代 20 家属签名。各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分； 无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历。 手术记录要在手术后24小时内完成，由第一助手(术者签名)书写， 要详细具体，层次清楚地描述手术过程，术中出血量要具体 手术示意图清楚，能准确作为手术记录的图解； 各项检查报告要填写规范，项目齐全，内容清楚，结果明确。 各项签字要及时，病历书写格式规范，字迹清晰可辨，修改规范。 病历完整 及时规范 各项检查报告不全一处扣3分，报告内容不具体，不明确扣2分。 排列顺序混乱或不规范扣1分；涂改、错别字一处扣0.5分。 手术记录过程不具体，层次不清，内容不全一处扣1分。 手术示意图不规范，一处扣1分。 缺手术记录及手术协议书视为缺少重要资料，为不合格病历。 手术护理 记录 10 手术护理记录、计价单填写不准确一处扣1分，空项一处扣0.5分； 30 手术记录未按时完成扣2分；书写格式不规范或使用非医学术语、 一处扣1分；各种签字不全一处扣0.5分；各种表格病历填写空项 一处扣0.5分；检验报告单排列或项目时间眉标不清，一处扣0.5分。 一般项目缺项一处扣0.5分；主诉、时间、现病史不确切不系统 一处扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分； 扣分 检查者签字： 总分： 病历等级： .