×××中西医结合医院
有创检查/治疗知情同意书（通用）
患者姓名： 年龄： 性别： 科室： 床号： 病历号： 目前诊断及根据： 拟行检查/治疗的名称： 风险告知部分： 鉴于患者所患疾病，需实施本项检查/治疗，但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 1.穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。 2.过敏反应。 3.心、脑血管意外。 4.血栓形成或意外栓塞。 5.肾功能衰竭。 6.无法明确诊断。 7.其他罕见并发症。 8.极少数情况下有生命危险（如室颤等）。 此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况发行。如果出现上述意外情况，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同意。 医师签字： 日期： 检查/治疗志愿申请及授权委托部分: 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行检查/治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查/治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。 患者签字: 日期： 家属签字： 与患者关系： 日期： 检查/治疗拒绝声明部分： 经医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行治疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝此项检查/治疗，并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果。特此签字声明。 患者签字: 日期： 家属签字： 与患者关系： 日期：