有创检查知情同意书

×××中西医结合医院

有创检查/治疗知情同意书(通用)

患者姓名: 年龄: 性别: 科室: 床号: 病历号: 目前诊断及根据: 拟行检查/治疗的名称: 风险告知部分: 鉴于患者所患疾病,需实施本项检查/治疗,但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于: 1.穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。 2.过敏反应。 3.心、脑血管意外。 4.血栓形成或意外栓塞。 5.肾功能衰竭。 6.无法明确诊断。 7.其他罕见并发症。 8.极少数情况下有生命危险(如室颤等)。 此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免意外情况发行。如果出现上述意外情况,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症,我们可能来不及征求家属的意见,需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施,希望得到家属的理解、同意。 医师签字: 日期: 检查/治疗志愿申请及授权委托部分: 经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行检查/治疗的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项检查/治疗,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。 患者签字: 日期: 家属签字: 与患者关系: 日期: 检查/治疗拒绝声明部分: 经医生详细告知,我已经充分了解病情及不进行治疗可能发生的后果。经认真考虑,我自主决定拒绝此项检查/治疗,并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果。特此签字声明。 患者签字: 日期: 家属签字: 与患者关系: 日期:

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