2016年新18项核心制度及医疗质量管理办法

医疗质量安全核心制度

一.首诊负责制度 ................................................................................................ 1 二.三级医师查房制度 ........................................................................................ 1 三.疑难病例讨论制度 ........................................................................................ 3 四.会诊制度 ........................................................................................................ 4 五.急危重患者抢救制度 .................................................................................... 6 六.手术分级管理制度 ........................................................................................ 8 七.术前讨论制度 .............................................................................................. 13 八.死亡病例讨论制度 ...................................................................................... 13 九.查对制度 ...................................................................................................... 14 十.病历书写与管理制度 .................................................................................. 16 十一.医师值班交接班制度 .............................................................................. 22 十二.分级护理制度 .......................................................................................... 23 十三.新技术准入制度 ...................................................................................... 24 十四.临床“危急值”报告制度 ...................................................................... 25 十五.抗菌药物分级管理制度 .......................................................................... 26 十六.手术安全核查制度 .................................................................................. 27 十七.临床用血安全管理审批制度.................................................................. 29 十八.信息安全管理制度 .................................................................................. 30 附.国家卫计委《医疗质量管理办法》 ......................................................... 32

一.首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊; 三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二.三级医师查房制度

查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有上级医师查房记录,二级医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,

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以提高查房质量。 1、三级医师查房规定

(1)每周查房1-2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

(2)解决疑难病例,审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定大手术及特殊检查,新的治疗方案及参加全科会诊。

(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 (4)利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。

(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。 2、二级医师查房规定

(1)一般患者每周查房3次,一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 (2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。

(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,提出有效和切实可行处理措施,必要时进行晚查房。

(4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例,应进行重点检查与讨论,查明原因。

(5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。 (6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,

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