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晚期艾滋病患者机会性感染死亡临床分析
作者：邓志海 杨华玲
来源：《中国医学创新》2012年第18期
【摘要】 目的：总结晚期艾滋病患者机会性感染特点。方法：回顾性分析39例AIDS住院死亡病例机会性感染种类、临床特点。结果：39例患者中机会性感染死亡前六位依次是肺孢子菌肺炎、肺结核、败血症、细菌性肺炎、隐球菌脑膜炎、其他真菌感染。结论：预防和早期诊断、及时治疗AIDS机会性感染，是延长AIDS患者生命、提高生活质量的重要环节。 【关键词】 艾滋病； 机会性感染
①桂林医学院附属医院临桂分院 广西 临桂 541199
通讯作者：邓志海 艾滋病(acquired immune deficiency syndrome， AIDS)是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV)感染引起的慢性致死性疾病，因导致各种机会性感染使病情加重或直接引起患者死亡。现对在笔者所在科室住院的患者资料进行性回顾性分析，并报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 39例患者均为1998年1月-2011年1月确诊并在笔者所在科室住院的AIDS患者，其中男36例，女3例；年龄27~75岁，平均65.51岁；职业：农民28例，工人3例，退休3例，无业5例；感染途径：性传播35例，注射吸毒3例，不明途径1例。所有病例均符合《艾滋病诊疗指南》中的诊断标准[1]，抗HIV检测初筛阳性，均由广西桂林市疾病预防控制中心用蛋白印迹法确认。 1.2 治疗方法 1.2.1 肺孢子菌肺炎
1.2.1.1 对症治疗 卧床休息，吸氧，注意水和电解质平衡。
1.2.1.2 病因治疗 首选复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)，轻-中度患者口服TMP 20 mg/(kg·d)，SMZ 100 mg/(kg·d)，分3~4次服用，疗程2~3周，重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。
1.2.1.3 替代治疗 克林霉素600~900 mg静脉滴注，每6~8 h 1次，或者450 mg口服，1次/6 h。
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1.2.1.4 激素治疗 中重度患者可用泼尼松40 mg2次/d，口服5 d，之后逐渐减量，20 mg 2次/d，口服5 d，之后20 mg 1次/d，口服至疗程结束；静脉用甲基泼尼龙剂量为泼尼松的75%。
1.2.1.5 人工辅助通气 如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气。
1.2.2 肺结核 应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗，以后使用异烟肼、利福平进行4个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟或者X线片上出现空洞的肺结核患者，抗结核治疗疗程应延长至9个月。
1.2.3 败血症、细菌性肺炎 根据药物敏感试验结果应用抗生素，隐球菌脑膜炎用两性霉素B和5-氟胞嘧啶，其他真菌感染用氟康唑。 2 结果
2.1 39例死亡患者机会性感染的种类及数量 肺孢子菌肺炎(PCP)26例，肺结核5例，败血症3例，细菌性肺炎2例，隐球菌脑膜炎2例，其他真菌感染1例。
2.2 患者CD4+ T淋巴细胞计数 ≤50/mm3 13例，51~100/mm3 14例，101~200/mm3 12例，平均88.5/mm3。 3 讨论
AIDS患者因CD4+ T淋巴细胞减少，免疫功能严重减退，合并多种的机会性感染，机会感染累及系统多，加重患者的病情，是AIDS患者主要的死亡原因[2]。PCP是AIDS最常见的机会性感染，晚期几乎大部份患者均合并PCP，是AIDS的主要死亡原因。本组39例AIDS的机会性感染死亡患者中有PCP 26例，占66.67%，与文献报道基本一致[3]，防治PCP是延长AIDS患者生命重要的一步。PCP的确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体，但在临床工作中AIDS患者一旦有下述之一的临床表现即可开始治疗[4]：起病隐匿或者亚急性，干咳、气短、活动后加重，可有发烧、紫绀，严重者发生呼吸窘迫；肺部阳性体征少，或有少量散在的干性啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时显毛玻璃状阴影；血气分析示低氧血症，严重病例动脉血氧分压明显降低，常在60 mm Hg以下；血乳酸脱氢酶常升高。在AIDS患者晚期，当CD4+ T淋巴细胞≤200/mm3时，不管有无发烧或呼吸困难，均应常规用复方磺胺甲恶唑预防治疗。复方磺胺甲恶唑是防治PCP的首选药物[5]，该药疗效好，不良反应少，使用方便，费用低，是目前治疗PCP有效药物。替代治疗可以用克林霉素、氨苯砜、喷他脒。中重度患者早期应用激素治疗，如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气，同时要注意对症治疗，如卧床休息、吸氧，维持水电解质平衡。肺结核死亡是本组病例的第二位，因此AIDS合并肺结核的机会性感染的治疗也非常重要。AIDS合并肺结核的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，特
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别要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于AIDS合并肺结核的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态。AIDS合并肺结核的治疗原则与非AIDS患者相同，抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。细菌性肺炎、败血症常可引起呼吸衰竭，及时多次作血、痰致病菌的培养是早期诊断的关键一步，之前可静脉滴注两种有杀菌作用的广谱抗生素。隐球菌脑膜炎、其他真菌感染虽然发病率较低，但也要高度重视。
外周血CD4+ T淋巴细胞水平是反映机体免疫功能状态的良好指标和预测AIDS患者机会性感染、病死率的重要参数。本文显示，AIDS死亡患者处于疾病晚期，CD4+ T淋巴细胞计数平均为88.5/mm3。已发生AIDS患者机会性感染危险病例，早期高效抗艾滋病毒治疗可以减少AIDS患者病毒载量，提升CD4+ T淋巴细胞计数，减少机会性感染，缓解患者病情，降低病死率。
AIDS机会性感染是患者就诊、入院、死亡的主要原因，AIDS患者对治疗丧失信心(特别是经济条件较差患者)，就诊时大多合并严重的机会感染，治疗效果差，预后不良。因此，患者能及时就诊、早期诊断、早期治疗，可减轻病情，提高机会性感染的治愈好转率，延长存活时间，提高生活质量。 参考文献
[1] 中华医学感染病学会分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志，2011，29(10):629-639.
[2] 王永怡，李军，陈文，等.AIDS等传染病的全球防控新形势[J].传染病信息，2010，23(6):379-381.
[3] 李凌华，唐小平，邓西龙，等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎69例临床分析[J].中华传染病杂志，2008，26(12):39-743.
[4] 宋蕊，陈志海.AIDS肺部真菌感染诊治研究进展[J].传染病信息，2011，24(6):377-378. [5] 张国丽，苏慧勇，周俊，等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎34例临床分析[J].传染病信息，2008，21(6):375-377.