医保督导检查

医保一问一答

一、2018年医保工作计划?是怎么做的? 答:一、定期进行政策宣传

1、对医护人员进行医保政策宣传,及时传达新政策。 2、定期对医护人员进行医保工作反馈,让医护人员知晓社保处审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

二、强化业务培训

1、组织对相关医护人员进行业务培训,要求医护人员全面掌握医保政策、制度。

2、加强医保管理科内部培训,业务骨必须懂政策、懂管理、会操作,以适合基本医疗制度建设的需要。

三、提供优质化服务

1、建立科学、合理、简便、易行的结算工作流程。 2、制定相关医保流程图,并上墙张贴。

3、强化服务台工作服务礼仪及医保政策的宣传。 四、加强监管力度

1、完善制定医保管理处罚制度。

2、定期总结分析近期工作中存在的问题,把各项政策措施落到实处。

3、定期考评医疗保险服务(服务态度、医疗质量、费用控制等)。

4、加强对农合医保工作的日常检查:

(1)加强病房管理,经常巡视病房,进行病床边政策宣传,征求病院意见及时解决问题,查有无挂床现象,有无冒名顶替现象。

(2)加强医保普通住院患者费用控制,进一步加强医

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保处方管理,杜绝出现不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用,切实降低住院病人的次均费用。

(3)加强对科室的病历书写质量要求,减少在收费和记账工作中存在错误的可能。

(4)规范医务人员诊疗过程,做到合理检查,合理用药,合理治疗,让患者满意。发现不合理之处及时交责任医师进行修改。

5、按照上级医保部门的政策做好医保患者人次均费用、目录外指标的管理掌控,做到“三合理一满意”保障农合、医保病人的切身利益。

五、加强与人社局社保处联系沟通 1、政策、业务事项多请示,多学习。 2、方针、政策及要求及时、认真落实。 3、各项知识认真执行。 二、质控对你们的指标有哪些?

答:有门诊病历合格率、住院次均费用、平均住院日、甲级病历率、住院药占比、住院耗材占比、临床危急值及时规范处置率%。

三、你们如何执行监管?

答:1、人社局社保处每月的病历抽查,反馈问题。2、临沂市智能审核系统全面核查。3、医院医保办每月定期对临床科室日常运行监管。

四、如何对临床科室医师执行自费项目告知同意书进行监督检查?

答:1、医院医保办每月定期检查。2、人社局社保处每月抽查。3、医院定期对归档病历检查。

五、贫困人口先诊疗后付费如何执行?

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答:贫困人口患者携带身份证、就诊卡就诊→临床医师实名开具《住院证》→住院处签署《先诊疗、后结算承诺书》,身份证留存住院处并复印→办理住院登记,在《住院证》上盖“先诊疗后结算”章,开通绿色通道→临床科室负责住院期间身份审核→出院时患者交纳自负部分结算。

六、有贫困患者信息库么?

答:有。医保报销系统中自动识别。

七、查看自费病人自费比例,计算机信息中心要从系统中设置权限,使相关职能科室能够实现对知情告知书的监测管理

答:正在协调微机室,争取信息化的支持。

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