附件一
私募基金投资者风险识别能力
和承受能力调查问卷
（个人版）
投资者姓名：___ __资金账号： 填写日期：____ ___ 本问卷旨在了解您可承受的风险程度等情况，借此协助您选择合适的金融产品或金融服务类别，以符合您的风险承受能力。
风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的金融产品或金融服务与您的风险承受能力等级相匹配。 本公司特别提醒您：本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代您自己的投资判断，也不会降低金融产品或金融服务的固有风险。同时，与金融产品或金融服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。 本公司提示您：本公司根据您提供的信息对您进行风险承受能力评估，开展适当性工作。您应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。
本公司建议：当您的各项状况发生重大变化时，需对您所投资的金融产品及时进行重新审视，以确保您的投资决定与您可承受的投资风险程度等实际情况一致。
本公司在此承诺，对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及您的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。
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风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。
以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。
请承诺您是为自己购买私募基金产品【 】
请确认您符合以下何种合格投资者财务条件：
符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【 】
符合最近三年个人年均收入不低于50万元【 】
一、基本信息
您的姓名【 】 联系方式【 】 证件类型【 】 证件号码【 】 1、您的年龄介于： A 高于65岁 B 51-65岁 C 31-50岁 D 18-30岁 2、你的学历： A 高中及以下 B 中专或大专 C 本科
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D 硕士及以上 3、您的职业为： A 无固定职业 B 专业技术人员 C 一般企事业单位员工 D 金融行业一般从业人员
二、财务状况
4、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？ A 50万元以下 B 50—100万元 C 100—500万元 D 500—1000万元 E 1000万元以上
5、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为？ A 小于10% B 10%至25% C 25%至50% D 大于50%
三、投资知识
6、 您的投资知识可描述为：
A. 有限：基本没有金融产品方面的知识
B. 一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解 C. 丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解 7、您的投资经验可描述为：
A、 除银行储蓄外，基本没有其他投资经验
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