中医内科住院病历范文97460

住院病历

姓名:张×× 出生地:高县 性别:女 常住地址:庆符 年龄:52 单位:无

民族:汉 入院时间:2013年2月25号 婚况:已 病史采集时间:2013年2月25号 职业:务农 病史陈述者:患者 身份证号:未带 联系电话:无

发病节气:清明前 可靠程度:基本可靠

主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月 现病史:患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以\类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变\收住。患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。

既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。 婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。 过敏史:无药物及食物过敏史。 家族史:家族中无遗传疾病史。

体格检查:

T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg

整体状况:

望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。

望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 气味:无特殊气味。 气味:无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结:

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下未淋巴结。 头面部:

头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、 疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等

大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。

口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中。 颈部:

形:对称,无异常肿块。

态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。

甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部:

胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常,无红肿压痛。

肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管:

动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部:

视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。 二阴及排泄物:

二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢:

脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:

感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。

深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

专科检查:彩超显示宫颈囊肿 实验室检查::宫颈刮片病检显示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。腰椎CR示:

1.腰椎退行性改变;

2.L4-5、L5-S1椎间盘病变

3.左右膝关节退行性骨关节病。

中医辨病辨证依据:患者全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月。故辩为痹证,多由于感受风

寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血运行较为流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热;舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。 西医诊断依据:

1.患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;

2.双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛; 3.患者多关节晨僵大于1小时。

4.胃镜:慢性萎缩性胃炎;妇科彩超示:宫颈囊肿,宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。

5.腰椎CR示:1.腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。 入院诊断:

中医诊断:痹证(风寒湿痹-痛痹) 西医诊断:1.类风湿性关节炎(早期)

2.腰椎退行性改变 3.骨关节病

4.慢性萎缩性胃炎

5.慢性宫颈炎

见习医师:彭犹皓

经治医师:

首次病程记录

2013年2月25号10时

张×× 女 52岁 高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月,门诊以\类风湿性关节炎\收治入院。患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂

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