医院制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定

为规范临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准,2011版,》及“医院管理年”的有关要求～制定本制度～请各临床科室遵照执行。

一、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》～新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

二、临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评～有培训及考评记录。科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能～及实际手术水平～对其业务能力进行综合评定～并作为授予相应手术,操作,权限的依据。

三、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》～定制成册～并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。

四、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。

五、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷～应及

时进行修改～并提供充分的修改理由～如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

六、对于未按时完成《诊疗指南》和《操作规范》或未组织培训与考评的科室～按照医院绩效考核的相关规定进行处理。

七、本规定从下文之日起执行。